• Svært hyppig kontaktårsak (ca. 7 % av alle konsultasjonene = over 6000 på allmenn i 2023)
• I Norge transporteres de dårligste pasientene med ambulanse direkte til sykehus (bypasser fastleger og legevakt)
• Brystsmerter på legevakt representerer derfor samlet en lavrisikopopulasjon for koronarsykdom hvor brystsmertene som regel skyldes en benign årsak
  • Thoraxmyalgi (50 %), angst, panikkepisoder, gastritt, pneumoni, pleuritt, gallestein
  • Kun i få tilfeller (2-5 %) skyldes smertene akutt myokardiskemi
  • Lungeemboli, aortadisseksjon og peri/myokarditt desto mer sjeldent
• Allikevel diagnostisk utfordrende å skille de mange benigne fra de få alvorlige tilfellene basert på klinikk og EKG alene (lav sensitivitet)
  • Supplerende undersøkelser på obsposten (troponiner, D-dimer, abdomenprøver og/eller hvite med diff.) kan bistå videre avklaring dersom man er i tvil om pasienten bør tilses på sykehus eller ikke

Smerteanamnese:

• P - Palliation (hva lindrer: nitroglycerin? paracet/ibux? opphør aktivitet/hvile? stillingsavhengig?) og Provocation (hva forverrer: aktivitet/stressorer? matinntak? respirasjon/palpasjon/bevegelse?)
• Q - Quality (klemmende, trykkende, pressende, brennende, stikkende, skjærende?)
• R - Radiation (utstråling til hals/kjeve, venstre/høyre/begge armer, epigastriet, mellom skulderblad?)
• S - Severity (VAS smerteskala, intensitet, verre/bedre sammenliknet med tidligere i dag/tidligere episoder?)
• T - Time (tidspunkt for smertedebut, tidspunkt for forverring av smerter)

• Respirasjonsavhengige smerter peker mot pleura, perikard, peritoneum, thoraxvegg eller myalgi
• Skarpe, kortvarige (par sekunder) smerter lokalisert venstre side av thorax er oftest myalgi
• Epigastriesmerter/ubehag kan skyldes gastritt og ulcus, men også nedreveggsiskemi
• Klassisk angina gir seg etter få minutters hvile, ustabil angina kan vare mellom 10-30 min
• Smerte som varer lengre enn 30 min kan være koronart, men også ikke-kardial årsak

Ledsagende symptomer:

• Angina-ekvivalenter: tungpust, diaforese (kaldsvette), akutt fatigue, svimmel/uvel, kvalme/brekninger
• Infeksjonsklinikk? (pneumoni/pleuritt som årsak til smerte?)
• Lungeemboli (LE): hemoptyse, tungpust, lavgradig feber, hoste, evt. BTs-fall/svimmelhet

Risikofaktorer:

• For koronarsykdom: HT, DM, hyperkolesterolemi, røyk, hereditet hos førstegradsslektninger, særlig < 60 år, tidligere infarkt/angina/PCI/kjent koronarsykdom, sentralstimulerende, androgene anabole steroider
• For LE: trombosetendens i familien, østrogren, røyking, graviditet, inaktivitet, tidligere hatt DVT/blodpropp

Klinisk undersøkelse:

• Vitalia, cor/pulm, abdomen (aneurisme, steinsykdom, ulcus) og underekstremiteter (DVT, ødemer) undersøkes
• EKG: obs - opptil 30 % av initiale EKG ved akutt koronarsyndrom kan fremstå som normale uten iskemitegn
• Kapillærprøver: CRP (infeksjon, LE), Hb (sekundær iskemi til anemi? Ulcus?)
• Røntgen thorax/UL: pneumothorax? Mulig aktuelt ved pneumoni og hjertesviktmistanke
• Medikamenter kan forsøkes:
  • Nitroglycerin - obs: manglende effekt av nitroglycerin utelukker ikke koronarsykdom
  • Paracet/NSAIDs: myalgi?
  • Novaluzid, pepcid: gastritt/ulcus?
  • Forstøverbehandling mot tungpust?
• Risikoskår før man tar D-dimer: WELLS skår og PERC skår = avstå fra D-dimer dersom 0 poeng

Vanlige tilstander

• Muskel- og skjelettlidelser (myalgi, kostokondritt, tendinitt, costafractur/brist/kontusjon)
• Lungesykdom (pneumoni, KOLS, akutt bronkitt, influensa, covid, feber)
• Psykogene smerter (panikklidelse, angst, depresjon)
• Gastrointestinalsykdom (GØR, hiatushernie, motilitetsforstyrrelser, gallesten, ulcus)
• Stress, belastninger, påkjenninger

Mindre vanlige, men ofte nok

• Akutt koronarsykdom (AMI, angina, vasospasme)
• Lungeemboli
• Pneumothorax
• Perikarditt/myokarditt
• Herpes zoster-smerter før utbrudd (thorax hyppigst affisert)

Sjeldne tilstander

• Aortadisseksjon
• Øsofagusruptur
• Myalgia epidemica - “Bornholmsyke” (viral pneumoni foråsaket av coxsackievirus, kan gi sterke brystsmerter).
• Sykdommer i mediastinum (f.eks mediastinitt pga ruptur)
• Tumores