Ped SCTx

Hypoplastiske benmargssykdommer med behov for meget redusert intensitet. Kurene er basert på retningslinjer fra EWOG-MDS-SCT 2013, men brukes p.t. ikke lenger på MDS-indikasjonen. Kan eventuelt også brukes ved andre diagnoser etter individuell vurdering.

Kurmatrise

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	SCT-behandlingsdager
Δ Fludarabin	40 mg/m²	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag -8 tom dag -5
Δ Tiotepa	5 mg/kg	iv	NaCl 9 mg/ml til konsentrasjon 1 mg/ml	1 time	Dag -4 tom dag -2
ATG Grafalon ☐ ja ☐nei	15 mg/kg	iv	NaCl 9 mg/ml, volum avhenger av total dose	4 timer	Dag -4 tom dag -2
Stamcelleinfusjon					Dag 0
Δ Metotreksat ☐ja ☐nei	10 mg/m²	iv		Bolus	Dag +1 (24 timer etter stamcelleinfusjonen), dag +3 og +6*)
Kalsiumfolinat ☐ja ☐nei	15 mg/m²	iv		Bolus	Dag +2, +4 og +7 **)

*) Viktig: Mtx-dosene skal IKKE ordineres i Metavision, kun legges inn som X-legemiddel! Hver metotreksatdose må vurderes separat. Gis vanligvis ikke ved svært uttalt mukositt, økende nyresvikt (kreat. > 1,5 x øvre normalområdet (ULN)), økende leversvikt (bilirubin > 3 x øvre normalområdet (ULN)) eller ved ødem, ascites eller pleuraeksudat med vektøkning. Konferer ev. SCT-lege.

**) Kalsiumfolinat er knyttet til metotreksat gitt dagen før, må ordineres i Metavision

Undersøkelser ved innleggelse

Se også prosedyre i eHåndbok Allogen stamcelletransplantasjon, innleggelse av pasient

Vekt, lengde, temp, BT, puls, SpO₂ Rtg. thorax hvis ikke tatt i løpet av de siste 2 ukene før innleggelse

Blodprøver:

Innleggelse-SCT i DIPS (pakke)

Pretransfusjonsprøve

Kimerisme: blodprøve til Avd. for rettmedisinske fag (rekvisisjon: "Referanseprøver før benmargstransplantasjon”)

Observasjoner frem til dag 0

Daglig vekt frem til dag -2, deretter vekt x 2 daglig.

Blodprøver frem til dag 0

Legges inn i Metavision, «plan og mål»

Daglig: Hb, hvite m/ diff, trc, Na, K, fosfat, Ca, Mg, kreatinin, CRP, bili, urat

Mandag og torsdag i tillegg: ASAT, ALAT; evt. pretransfusjonsprøve.

CMV-/EBV-/AdV-PCR og galaktomannan kun dersom spesifikk indikasjon.

Egne blodprøver fra dag 0, se ehåndboksprosedyre (Allogen stamcelletransplantasjon, faste prøver (gjeldende fra dag 0)).

Støttemedikasjon

Ordineres i Metavision:

Dag -8:	Dersom pasienten står på standard Trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse, fortsettes det 2 dager/uke tom dag -2
Dag -8:	Ursodeoksykolsyre 10-12 mg/kg fordelt på 1-2 doser po. Seponeres dag +30
Dag -8:	Defibrotide (dersom betydelig økt risiko for VOD), 25 mg/kg fordelt på 4 doser iv. Seponeres dag +21 hvis det ikke er VOD-tegn	☐ja ☐nei
Dag -8:	Allopurinol ca. 10 mg/kg x 1 po (maks dose 300 mg) tom dag -2
Dag -8:	Ondansetron ca. 5 mg/m² x 3 iv. Kan suppleres ved behov med deksametason 4 mg/m² x 2 i 2-3 dager. Aprepitant (Emend^®) bør unngås før tiotepa, se under antiemetika.
Dag -1:	Aciklovir 20 mg/kg x 2 po eller iv. Ev. Valtrex 500 mg x 2 til pasienter > 12 år
Dag -1:	Posakonazol (Noxafil) mikstur 4 mg/kg x 3 (speil > 0,7), ev. tabletter, dosert etter FK	☐ja ☐nei
Dag -1:	Eventuelt annen sopprofylakse etter individuell vurdering Hvilken:__________________Dose:__________________________ (Husk maks dose 200 mg ved fluconazol)	☐ja ☐nei
Dag +2, +4 og +7:	Dersom pasienten mottar post-tx metotreksat: Kalsiumfolinat 15 mg/m²=_____________mg	☐ja ☐nei

Ved benmargsregenerasjon (leukocytter > 1,0) eller senest dag +28: Start/gjenoppta trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse 2 dager/uke. Fortsettes til ca. 4 uker etter at ciklosporin er seponert

Immunsuppressiv behandling

ordineres i Metavision

Ciklosporin A (Sandimmun):

Starter på dag -1: Ciklosporin1,5 mg/kg iv = __________mg som 2 timers infusjon morgen og kveld (kl. 09 og 21). Doseres etter serumkonsentrasjon fra dag +3.

Overgang til peroral dosering så snart pasienten er i stand til å ta det.

Ønsket Ciklosporin serumkonsentrasjon (forutsatt ingen GvHD-tegn):

Dag 0 frem til dag +30: 110-130; deretter 80-110 frem til dag +100 og 50-80 frem til dag +180

Fast nedtrapping fra dag +100 (malign grunnsykdom) eller dag +180 (ikke-malign sykdom) med 20 % pr. uke

Hydrering / væskebalanse

Moderat hydrering med glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol /1000 ml. Gi 2000 ml/m²/24 timer, dvs. 83 ml/m²/time fra dag -8 til og med dag -2. Kan avsluttes 4 timer etter avsluttet tiotepa.
Vanlig vedlikeholdsbehov fra dag -1, doseres i Metavision om nødvendig.
Cytostatika gis i separat lumen parallelt med hydreringen. Infusjonshastigheten for hydreringen reduseres (eventuelt stoppes helt) slik at samlet infusjonshastighet holdes uendret.
Ved tegn på væskeretensjon (for eksempel vektøkning > 3-5 % ila 24 timer), gi furosemid 0,5 mg/kg iv
(ordineres «ved behov» i Metavision ved oppstart av forbehandlingen).
NB! Egen hydreringsprosedyre for dag 0 ved AB0-uforlikelighet.

Antiemetika

Middels til høy emetogenisitet

Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer, vurder å øke det forebyggende kvalmeregimet.

Standard kvalmeregime ved denne kuren er 5-HT3 antagonist (Ondansetron eller Palonosetron) ± deksametason. Aprepitant (Emend®) bør unngås før tiotepa pga mulig interaksjon og lang halveringstid, men kan om nødvendig gis fra minimum 12 timer etter tiotepa.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Spesielle forholdsregler ved tiotepa

Tiotepa må infunderes gjennom et 0,2 µm filter i CVK.

For å beskytte mot hudreaksjoner, se Retningslinjer ved behandling med tiotepa

Spesielle forholdsregler ved ATG

(ATG/Campath (seroterapi))

Før ATG:

Blodprøver tas kl. 06. Ved trombocytter < 30:Gi trombocyttkonsentrat før ATG

ATG må infunderes gjennom et 0,2 µm filter i CVK.

ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter

Premedikasjon før ATG (gis 30 min. før start av ATG): Ordineres i Metavision.

Metylprednisolon 2 mg/kg iv før 1. ATG, 1 mg/kg iv før 2. og 3. dose

Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv (maks dose 2,0 mg)

Paracetamol 15 mg/kg po/iv

Anafylaksiberedskap ved ATG (gjøres klar før ATG-infusjonen. Ved oppstart må lege være tilgjengelig):

Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg

Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Standard infusjonstid for ATG er 4 timer

Trombocyttkontroll 2 timer etter avsluttet ATG-infusjon

Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

Stamcelleinfusjon

Finn riktig e-håndboksprosedyre avhengig av om pasienten skal ha ferske eller kryopreserverte stamceller:

Infusjon av ferske allogene stamceller fra benmarg eller perifert blod

Reinfusjon av kryopresserverte stamceller

Dato (dag 0) = _________________

Anafylaksiberedskap (gjøres klar før infusjon):

Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg
Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Husk: egen ehåndboksprosedyre ved AB0-uforlikelighet (Tiltak ved ABO-uforlikelighet mellom giver og mottager ved allogen stamcelletransplantasjon).

AB0-uforlikelighet: ☐ja ☐nei

Generelle forholdsregler

Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling. Husk at pasienter som har fått fludarabin og/eller ATG skal ha bestrålte blodprodukter livet ut. eHåndbok - Hemoterapi ved stamcelletransplantasjon /HMAS og annen celleterapi (ous-hf.no)
Transfusjonsgrenser: trombocytter < 20, Hb < 8,0 (ev. høyere ved blødninger, infeksjoner etc.)
Streng isolasjon frem til leukocytter ≥ 1,0 i 3 dager og samtidig nøytrofile ≥ 0,3 i 3 dager
Immunglobuliner måles ukentlig. Ved IgG < 4,0: gi IVIG 0,3-0,5 g/kg
Obs PCP-profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim-sulfa i støttemedikasjon. Opprettholdes til 4 uker etter seponering av ciklosporin.

Evaluering / kontroll

BM-kontroll etter individuell vurdering
Kimerismeprøve i blod dag +28 (separert kimerisme), deretter hver annen uke til dag +100 (vanligvis useparert), deretter månedlig frem til dag +360. Senere ved behov