blod_235.pdf

Akutt lymfoblastisk leukemi hos voksne < 46 år

HR-protokoll blokk B

Kuren tidfestes til kl. 14 i CMS

*) Forordnes i pasientkurve

**) A2G-protokollen sier iv infusjon på en time. Etter et asparaginasefritt intervall, skal infusjonstiden forlenges til 2-3 timer, og det skal også gis premedikasjon, se nedenfor. Eventuelt kan infusjonstiden trappes ytterligere opp om ønskelig. Se «Supportive care recommendations» for A2G-protokollen datert 30.10.2021.

Behandling med PEG-asparaginase

Dosering av intratekal trippelinjeksjon for voksne (bestilles eventuelt separat, blod 225):
Medikamentene blandes i samme sprøyte.

HR-pasientene får blokkbehandling til negativ MRD, og til SCT kan utføres, vanligvis i følgende rekkefølge: A1-B1-C1, (-A2-B2-C2). Det gis som regel ikke mer enn 3 blokker før SCT

Klinisk vurdering av lege før hver blokk. Det skal tas benmargskontroll ved starten av hver blokk til MRD er negativ

Blodprøvekriterier:

• Se protokoll. Se også frase i DIPS "Kurkrav høydose metotreksat (HD-MTX)"
• Siden dette er en kur for høyrisikopasienter, må det alltid vurderes nøye om risikoen ved å gi kur på marginale kriterier er større enn ev. utsettelse av kuren.
• Blokken kan startes tidligst 3 uker etter start av foregående blokk.
• Hvis pasienten ikke er i remisjon etter forrige blokkur, skal kuren starte uavhengig av perifere verdier hvis pasientens kliniske tilstand tillater det.
• Når kuren først er startet, skal den gjennomføres uavhengig av blodverdier.

Andre blodprøver:

• Blodprøve til terapeutisk monitorering (TDM) av asparaginase: Se protokoll.
  • NB! Det er ekstra viktig at det tas prøve til TDM etter doser gitt med premedikasjon
• Transaminaser og amylase/lipase på indikasjon
• Blodsukkerkontroll
• Andre blodprøver tas på indikasjon
  
  

Øvrige kriterier:

• Tilfredsstillende klinisk tilstand uten infeksjon av betydning.
• Eventuell mukositt må være i bedring.
• Normal/tilfredsstillende nyrefunksjon
• Ingen effusjoner (ascites, pleuravæske, ødemer)

Ingen før selve blokken
Før PEG-asparaginase:

• Hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 mg iv 30 min før infusjonen
• Antihistamin (cetirizin 10 mg po) 30 min før infusjonen

Middels emetogenisitet, individuell kvalmebehandling. Husk kvalmebehandling før intratekal trippel.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Prednisolon øyedråper 2 dråper i hvert øye x 3-4 dag 5-8
• Ulcusprofylakse: Fortrinnsvis ranitidin/famotidin. Unngå protonpumpehemmere ved høydose mtx – kan forsinke utskillelsen
• Pneumocystisprofylakse med trimetoprim-sulfa skal nulles under kuren.
• Profylakse mot invasiv soppinfeksjon startes på dag 8: Posakonazol 300 mg x 2 første dag, deretter 300 mg daglig. Fortsettes til nøytrofile granulocytter er ≥ 0,5 x 10⁹/L
• Herpesprofylakse med valaciklovir 250 mg x 2
• G-CSF (filgrastim) startes 1-5 dager etter PEG-asp., i dosering 5 µg/kg daglig sc. Gis i minimum 5 dager, til nøytrofile > 10 i én måling eller > 3 i 3 dager på rad. Seponeres minst 24 timer før start av neste kur.

• Urin-pH skal holdes over 7,0 gjennom hele mtx-kuren. Gi evt. mer bikarbonat ved for lav pH.
• Mtx er nefrotoksisk. Serumkonsentrasjon av mtx og S-kreatinin måles på time 23, 36, 42 og 48 etter kurstart og deretter hver 6. time til S-mtx < 0,2 µmol/L. Antidot’en kalsiumfolinat doseres og gis etter kurskjema. Se også støtteark blod 018.
• Etter intratekal injeksjon: Pasienten må ligge med senket hodeende i 1 time, deretter flatt i 1 time, for å bedre fordelingen av medikamentet/medikamentene. Ta prøve til celletelling ved hver spinalpunksjon (sp-celler rekvireres i DIPS).
  Spinalpunksjon for diagnostikk og intratekal administrering av cytostatika
• Anafylaksiberedskap for PEG-asparaginase: Adrenalin i form av EpiPen® eller tilsvarende produkt, 0,3 mg im og hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 mg iv
• Pasienten må observeres i avdelingen i minimum 2 timer etter aspargase-infusjonen
• Etter en gjennomgått moderat allergisk reaksjon kan det bli aktuelt å reeksponere pasienten, se «Supportive care recommendations» datert 30.10.2021

• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres
• Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: PEG-asparaginase må senere erstattes med Erwinia-asparaginase, se «dosejustering» og protokoll
• Behandling med PEG-asparaginase

Dosejustering av 6-MP ved TPMT-mangel: Se kurmatrise

• PEG-asparaginase: Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: PEG-asparaginase må erstattes med Erwinia-asparaginase. Én dose PEG-asparaginase erstattes med 7 doser Erwinia-asparaginase à 20.000 IE/m2, gis hver annen dag, se protokoll. Bestilles  separat (blod 227a (enkeltdose iv) og  blod 227b (7 doser iv).

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Cytarabin og metotreksat er ikke vevstoksiske eller vevsirriterende

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt

Siden mtx leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle glukarpidase (Voraxase®)  settes intratekalt (se Appendix 10 A2G i ALLTogether-protokollen)

Vinkristin: Skilles hovedsakelig ut i avføring

Metotreksat og cytarabin: Skilles hovedsakelig ut i urin

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Kuren er svært myelosuppressiv og immunsuppressiv, og pasienten må følges nøye etter avsluttet kur. Mukositt (mtx), utslett, nevropati / obstipasjon (vinkristin). Metotreksat er nefrotoksisk, se ovenfor. Cytarabin: Feber (med CRP-stigning), konjunktival irritasjon og evt. irritasjon av andre slimhinner. Utslett, mukositt. Gastrointestinale bivirkninger. Nevrotoksisitet kan forekomme ved så høy dosering, både perifer nevropati og CNS-affeksjon, bla. fra cerebellum

PEG-asparaginase: allergiske reaksjoner, pankreatitt, se ovenfor. Blodsukkerøkning, økt tromboserisiko.

Allergiske reaksjoner (infusjonsreaksjoner) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg