Multilevel-operasjoner og oppfølging hos gående barn med CP

Ved gangvansker hos gående CP barn kan det utføres såkalt ”multilevel-kirurgi”, dvs at flere operasjoner utføres samtidig over flere nivåer på bena.

Etter at bevegelsesmønsteret er analysert og vurdert av et tverrfaglig team ved DBA (Databasert BevegelsesAnalyse – såkalt ”ganganalyse”) tas en beslutning om hva som vil være best behandling av barnet.

Når DBA foreslår at barnet vil ha nytte av en multilevel operasjon med etterfølgende opptreningsopphold, blir barnet innkalt til ny undersøkelse, vurdering og samtale hos ortoped før en endelig beslutning tas - i samråd med barnet og familien.

Tidligere – før multileveloperasjoner ble vanlig – opererte man stramme muskler og feilstillinger når det oppsto problemer, men man så ikke på sammenhengen mellom de forskjellige gangproblemene. Derfor kunne et barn bli operert gjentatte ganger fordi man oppdaget et nytt problem så snart et annet var løst. Dette var uheldig og en belastning for barnet og familien.

Ved å analysere gangmønsteret i forkant og gjøre alle nødvendige operasjoner samtidig blir barnet operert og må trene kun en gang.

Multileveloperasjonen gir barnet en mulighet til å trene seg til et nytt og bedre gangmønster.

Vi deler inn operasjonene i bløtdelsinngrep og benete inngrep.

• Ved bløtdelsinngrep gjøres løsninger, overskjæringer og flyttinger av muskler og sener. Etter slike operasjoner er det vanlig å bruke gips og skinner i 4-6 uker for å holde en god stilling på benet og for å lindre smerter. Generelt er ikke bløtdelsoperasjoner veldig smertefulle og barnet kan starte trening og full belastning umiddelbart etter inngrepet.
• Benete operasjoner gir ofte noe mer smerter enn bløtdelsoperasjoner.

Behandlingskjeden ved multilevelkirurgi kan se ut som vist under. Det er viktig å være klar over at behandlingskjeden tilpasses individuelt og at kjeden derfor kan se ganske forskjellig ut i de enkelte tilfellene!

All multilevel-kirurgi er basert på en tverrfaglig vurdering som utgår fra Ganglaboratoriet på Rikshospitalet. Pasienten søkes inn til ganganalyse (3DGA/Dba) hvor det samtidig gjøres grundig klinisk undersøkesle. Ganganalysen gjøres på basis av en henvisning fra ortoped/pediater på Barnehabiliteringen. Etter gjennomført analyse skrives en rapport. Rapporten gjennomgås på et tverrfaglig forum hvor man drøfter og tar stilling til et endelig behandlingsforlag. Behandlingsforslagene vil omfatte alle involverte tiltak, som kirurgiske inngrep, opptrening, bruk av ortoser og forslag til oppfølging.

Her er Ganglaboratoriets eget informasjonsskriv om virksomheten.

Ganglaboratoriet gjør både 3-dimensjonal databasert bevegelsesanalyse og en enklere undersøkelse som kalles VVA.

Les mer på OUS' nettsider:

3D databasert ganganalyse

Video-vektor-analyse

Rodda and Graham (JBJS 2004) har beskrevet typiske gangmønstre - og anbefalt behandling - for pasienter med bilateral CP.

WInters, Gage et al. (JBJS 1987) har beskrevet typiske gangmønstre hos pasienter med unilateral CP:

Se også Vanlige operasjoner på barn med CP.

Ved adduktor-tenotomi i lyskene overskjæres den senete delen av de musklene som trekker benet innover og kan gjøre at bena krysser hverandre når barnet går. Etter en adduktortenotomi er det viktig å tøye hoftene med sprikestilling. Barnet kan trene og belaste med en gang etterpå.

Dersom barnet går med stive knær kan det gjøres en rectus femoris (RF) transposisjon hvor senen løsnes fra kneskjellet og flyttes til innsiden av låret. Der slynges den rundt skreddermuskelen og sys til seg selv. Etter operasjonen får barnet en strekkeskinne på benet for å lindre smerter og for å holde benet strakt. Skinnen brukes i hovedsak de første ukene etter operasjonen, men noen trenger den i flere måneder for å holde benet strakt. Barnet kan trene og belaste med en gang etterpå. Det er vanlig med smerter i låret etter operasjonen, og man kan av og til kjenne en tydelig kul på innsiden av låret der hvor Rectus-senen er slynget rundt Sartorius-muskelen.

Ved bøyde knær kan hamstringsmusklene på baksiden av låret være for stramme og spastiske.

Ved hamstrings-tenotomi overskjæres senene, helt eller delvis, på innsiden av knehasen. Spastisitet i disse musklene gjør at kneet kommer i bøyestilling, men etter operasjonen med overskjæring og forlengelse av senene vil barnet greie å rette ut benet bedre. Senene til musklene letes opp gjennom et lite snitt i knehasen og overskjæres – helt eller delvis. Senene glir med dette litt fra hverandre før de – i mange tilfeller - gror fast i sin nye posisjon, og det kan derfor fungere som en forlengelse av senene.

Etter operasjonen får barnet en strekkeskinne på benet som holder kneet strakt, og barnet kan i prinsippet belaste benet og trene umiddelbart etterpå.

Ved spissfot kan det gjøres en forlengelse av Akilles-senen (hæl-senen) ved enten en forlengelse av selve Akilles-senen (Akillesseneforlengelse) eller ved overskjæring av Gastrocnemius-muskelen (Gastrocnemiusoverskjæring) høyere opp på leggen.

For tiden bruker vi en metode for uttøying av akillessenen ved hjelp av såkalt nåleteknikk. Etter en slik forlengelse av Akilles-senen får barnet en gips som går fra tærne opp til kneet (en støvelgips), og barnet kan barnet tråkke fritt på gipsen inntil smertegrensen.

Etter fjerning av gipsen etter 4-5 uker bruker barnet vanligvis en eller annen type AFO (ankel-fot-ortose).

Akillesforlengelse (triceps)

• Mange forskjellige indikasjoner avhengig av grunnlidelse. I utgangspunktet ønskes ikke mer forlengelse enn nødvendig, spesielt ikke hos barn med bilateral CP (fare for crouch-gange).
• Gastrocnemius kan forlenges enkelt ved gastrocnemius-overskjæring, enten helt proksimalt i bøyefuren i kneet (mediale gc-hode), eller lenger distalt i form av Baumann eller Strayer/Vulpius - ved overgangen til soleus-muskelen.
• Akillessenen forlenges mest enkelt (første gang) vha nåleteknikk og uttøying. Alternativt kan man gjøre 2-3 stikkincisjoner på forskjellige nivåer og tøye ut (White/Hoke/omvendt White).
• Ved re-forlengelse av akillessenen kan man gjøre ny nåleteknikk-forlengelse, evt kan man gjøre z-plastikk. Incisjonen legges da medialt i «soft spot», dvs på innsiden av ankelen.

Ved rotasjons-osteotomi deles lårbenet med en sag og roteres utover, vanligvis 30-40°. Deretter holdes lårbenet solid på plass med en stålplate og skruer eller en IM nagle. Etter en slik operasjon kan barnet belaste inntil smertegrensen i opptil 6 uker. Ved bruk av IM nagle kan barnet belaste inntil smertegrensen umiddelbart.

Det kan også være aktuelt å operere føttene. Vanligvis vil det da være aktuelt å rette opp føttene slik at de passer bedre i ortosene slik at det blir bedre å trene. Etter benete operasjoner på føttene kan det gå opptil 8-12 uker før barnet kan trene for fullt, og barnet må ha gips på i tilhelingstiden.

Etterbehandlingen etter multilevel-kirurgi er svært viktig for å oppnå et optimalt resultat. Man ønsker å oppnå best mulig og mest "økonomisk" gangmønster uten for stor belastning for pasienten og familien. Det er utviklet trenings- og oppfølgingsprogrammer som typisk ivaretas av fysioterapeuter lokalt på treningsinstitusjoner, som for eksempel Kysthospitalet i Stavern.

Her følger retningslinjer som er utarbeidet fra Barneavdelingen og Ortopedisk avdeling ved Rikshospitalet, noe omskrevet.

All opptrening tilpasses individuelt!

POSTOPERATIVE STADIER

• Tilhelingsperioden varer fra 0 til 8 uker.
  • 0-5 uker etter kun bløtdelskirurgi, tenotomier, osv.
  • 6-8 uker etter benet kirurgi og avstivning av ledd, osv.
• Styrketreningsperioden varer fra 6-12 uker.
• Re-innlæringsperioden av gangfunksjonen varer i minst ett år etter operasjonen.

TILHELINGSSTADIET 0-8 uker postoperativt

Første uken er barnet innlagt på sykehus. Noen barn kan reise hjem kort tid etter operasjonen mens andre barn trenger å være innlagt lenger på grunn av smerter eller mobilisering. Det anlegges vanligvis gips opp til kneet etter legg- eller fotkirurgi.

1. dag postoperativt

Spileskinner på knærne skal brukes hele døgnet etter hamstringstenotomier og rectus femoris (RF) transposisjoner. Skinnene kan lett tas av for vask og stell, trening og mobilisering.

2. dag postoperativt

Generell mobilisering med aktuelt ganghjelpemiddel, samt øve forflyttingsteknikker blant annet fra seng til rullestol er viktig. Knærne og hoftene kan mobiliseres forsiktig flere ganger om dagen. Barnet bruker spileskinnene kontinuerlig unntatt under trening, hvor skinnen tas av og man tar ut leddbevegeligheten. Quadricepstrening er viktig.

Etter RF-transposisjon skal man gradvis ta ut bevegeligheten i knærne i mageleie for å forhindre sammenvoksning og stivhet. Første uken skal man ta ut minst 30 grader knefleksjon, og deretter øke med 15 grader per uke frem til minst 90 grader.

Etter hamstringstenotomi skal barnet sitte med spileskinnene minst 3-4 timer pr. dag. Etter psoastenotomi skal barnet ligge 2-6 timer i døgnet i mageleie for å tøye strekk i hoftene. Tøyningen kan gjøres sammenhengende eller flere ganger i kortere perioder.

Etter rotasjonsosteotomi skal man ikke tøye hofterotasjon de første 6 uker.

Generelle retningslinjer

3-7 dager postoperativt

• Smertestillende kan gis før mobilisering/trening/vektbæring.
• Barnet mobiliseres flere ganger om dagen; leddbevegelighet, forflytningsteknikker, stillingsforandringer – ryggleie, mageleie, langsittende.
• Starte opp aktive dynamiske og isometriske øvelser.
• Etter kun bløtdelskirurgi: Vektbæring inntil smertegrense. Stå- og gangtrening i gangbane eller med gåstativ (prekestol) eller krykker.

2-3 uker postoperativt

• Daglig fysioterapi, stillingsforandringer, mobilisering flere ganger om dagen. Spileskinnene brukes bare om natten og ved ståing og gange.
• Etter rotasjonsosteotomi, ved smerte/engstelse og/eller knefleksjonskontraktur benyttes kneskinner etter behov og ønske.
• Pute skal ikke benyttes under knærne ved sittende eller ryggleie.
• Bytt mellom mageleie og sittende med strake og bøyde knær.
• Etter RF-transposisjon skal aktiv knefleksjon i mageleie økes til 60 grader fra uke 2 og deretter med 15 grader per uke frem til 90 grader – forsiktige hold/slipp teknikker.
• Generell styrketrening for mage, sete og hofte, forside og bakside av lår og ankel anbefales. Bassengtrening er et alternativ dersom barnet er gipsfri.

3-6 uker postoperativt

• Fra uke 3-4 kan vektbæring prøves uten spileskinnene – men dette er kun dersom kneekstensjon er tilstrekkelig i standfasen (obs strekk i hofte).
• Fysioterapi minst 3 ganger pr. uke: Mobilisering, stillingsforandringer og øvelser flere ganger om dagen.
• Eventuelt skifte gips etter 3-4 uker hvor ortopedisk verksted kan ta gipsavstøpning til ortose i forkant av gipsskiftet. Dette må avtales i god tid med verkstedet.
• Øke aktiv bevegelighet og styrketrening.
• Forsiktige tøyninger - rectus kan nå tøyes i mageleie.
• Gangtrening med eller uten spileskinner, men fortsatt med ganghjelpemidler dersom det er nødvendig. Kan begynne med ergometersykkel.
• Fra uke 6 bør man ha oppnådd full bevegelighet i hofter og knær.

STYRKETRENINGSSTADIET

6-12 uker postoperativt

• Dette er den mest kritiske perioden i hele rehabiliteringen. Det er nå viktig med intensiv fysioterapi – helst 3 ganger pr uke eller oftere, og daglig trening hjemme. Forsiktig vektbæring etter benkirurgi avhengig av smerte. Smertestillende etter behov. Økende belastning til full belastning før uke 12.
• Gipsene fjernes og ortosene tilpasses under bruk. Ortopediingeniør justerer ortosene ved behov. Fullstendig fysioterapiprogram inkludert generell styrke- og utholdenhetstrening. Motstandsøvelser/vekter/apparater, samt tøyning, bassengtrening, sykling, ridning, ergometersykkel med motstand.
• Seponere ganghjelpemidler dersom barnet har oppnådd optimalt gangmønster.
• Benytt eventuelt krykker/stokker ved forovertippet bekken.

RE-INNLÆRING AV GANGFUNKSJONEN
fra 3 mnd til 1 år etter operasjonen

• Fysioterapi fortsatt 2-3 ganger i uken fram til 6 mnd. Deretter 1 gang pr uke i tillegg til fysiske aktiviteter/sport. Intensiv spesifikk trening i perioder ved behov. VIKTIG i denne fasen: trening av styrke, stabilitet, hastighet, balanse, postural kontroll og utholdenhet.
• Styrketrening av muskulatur spesifikk for gange, både i stand og svingfase, med og uten ortoser. Instruksjon etter prinsipper for motorisk læring tilpasset individuelt.
• Spesifikk gangtrening på tredemølle.
• Ortoser
• Alle skal ha ortoser så snart gipsen fjernes. Dersom barnet ikke får gips postoperativt, skal ortosen brukes straks ved vektbæring. Ortosene brukes minst ett år etter inngrepet.
• Det tas gipsavstøpning til ortoser enten før operasjonen lokalt, eller rett i forkant av gipsskiftet cirka 3-4 uker postoperativt. Ortosene skal være klare til gipsfjerningen finner sted.
• GRAFO (Ground Reaction Ankle Foot Orthosis) med støtte proksimalt mot tibia brukes alltid ved tendens til ”crouch gait”, etter hamstringstenotomi og RF-transposisjon, inntil det er full kneekstensjon i standfasen. Ortosene må følges opp av Drammen sykehus og Habiliteringstjenesten og justeres på det ortopediske verkstedet som har laget ortosene.
• Etter hvert som gangmønsteret normaliseres bør ortosene justeres.
• Etter 3 – 6 mnd kan GRAFO åpnes for 5-7 grader dorsalfleksjon (dersom full kneekstensjon), og/eller 5-7 grader plantarfleksjon som kan sikre bedre kneekstensjon.

LOKALISERING AV REHABILITERING

Etter operasjonen kan barnet reise hjem fra sykehuset så snart smerter og mobilisering tillater det. Oppstart av gangtrening og tilpasning av ortoser gjøres på Fysioterapiavdelingen på Drammen Sykehus en ukes tid 2-8 uker postoperativt avhengig av inngrepets art. Vanligvis fortsetter treningen deretter på Kysthospitalet i Stavern i 3-4 uker. Mulighet for individuell tilpasning avhengig av barnets/foreldrenes behov. Søknad sendes til Kysthospitalet i Stavern samtidig som barnet søkes innlagt på Drammen sykehus til operasjon. Inntakskontoret ved Ortopedisk avdeling gir beskjed om operasjonsdag til Fysioterapiavdelingen her på Drammen Sykehus, Kysthospitalet i Stavern og aktuelle ortopediske verksted for å planlegge gips-avstøpning, som kan gjøres i forbindelse med gipsskifte etter operasjonen.

Etter treningsoppholdet på Kysthospitalet i Stavern fortsetter intensiv trening og fysioterapi lokalt i samarbeid med fysioterapeuter ved Habiliteringstjenesten.

NB! Multilevel kirurgi er en stor belastning for en familie og krever grundig forberedelse og oppfølging. Noen barn er ekstra engstelige, reagerer sterkere og opplever mer smerte enn andre. Disse barna og familiene vil kreve tettere og mer omfattende oppfølging/støtte, og grundig informasjon vedrørende prosedyrer og smerteregime.

Kontroll etter operasjonen gjøres i henhold til type inngrep. Typisk vil det være klinisk og radiologisk kontroll 6 uker etter en osteotomi for å sikre tilheling før full mobilisering, vektbelastning og oppstart av opptrening. Rene bløtdelsinngrep vil ofte tillate tidlig mobilisering og trening. Etter akillesforlengelser vil det som regel kreves noen uker med gips og delvis immobilisering, mens eks. gastrocnemiusoverskjæringer, hamstringstenotomier og RF-transposisjoner ikke krever noen spesiell immobilisering før full belastning og opptrening kan starte.

Alle gående barn med CP skal før operasjon til ganganalyse på Barnenevrologisk seksjon Rikshospitalet og til ny ganganalyse 1 år postoperativt.

Operasjonen bør ideelt sett foretas innen 3 mnd. etter ganganalysen.

Ofte vil det være aktuelt med en Video-vektor-analyse (VVA) 4-5 mndr etter multilevel-operasjonen for å kontrollere effekten av ortosene, evt justere tiltakene.

Det er svært vanlig at det brukes ortoser i etterkant av multilevel-operasjoner - gjerne ortoser som har til hensikt å bedre de elementene av gangen som man ønsker å forbedre, for eksempel å oppnå bedre strekk i knærne ved bruk av en knestrekkende ortose, for eksempel GRAFO.

Her følger typiske ortoser som er i bruk, under vises (fra venstre til høyre)

• GRAF-ortose (Ground Reaction Ankle Foot Orthosis = GRAFO) hjelper til med utrettingen av kneet i standfasen. Brukes typisk for å forhindre crouch gait og er obligat i etterkant av enkelte operasjoner. Ortosen er stiv og krever noe krefter og tålmodighet osv for tilvenning.
• Toe-off AFO brukes for å korrigere fotstillingen, ankelstillingen eller utrettingen av kneet. Ortsen er laget av tynn karbon og kan gå ned i en vanlig sko. Det kan også brukes for å bedre gangfunksjonen ved å bedre momentene eller for å gi bedre balanse, osv.
• Knee Immobilizer hjelper til å holde knærne i maksimal utretting etter hamstringstenotomier, rectus femoris transposisjon eller eks. i forbindelse med gastrocnemiusglidning og bruk av gips eller AFO.

En supramalleolær ortose (SMO) gir bedre kontroll på fotstillingen og tillater nær fri bevegelighet over ankelen.

En leddet AFO kan tillate fri dorsalfleksjon og noe plantarfleksjon, ofte 5-7 grader: