Antitrombotisk og trombolytisk behandling

Blødning i tilslutning til antikoagulasjonsbehandling og trombolytisk behandling er berørt i kapitlet om Blødningstilstander.

Dosering ved DVT og LE er s.c. Fragmin 200 IE/kg x 1 eller 100-120 IE/kg x 2 (hos gravide og ved blødningsfare). Vurdér redusert dose (80 %) ved økt blødningsfare (f.eks. til kvinner >70 år). LMV-heparin elimineres renalt – dosereduksjon ved kreatinin clearance < 30-50 ml/t.

Under innledende Marevan-behandling gis LMV heparin til INR 2,0-3,0 i minst ett døgn og i minimum 4-5 dager. Ved protein C og protein S mangel bør behandling med heparin gis minst 7-10 dager kombinert med Marevan (fare for forverring under oppstart av Marevan-behandling).

Monitorering

Laboratoriemessig monitorering av behandling er normalt ikke nødvendig, men Hb og trc (spørsmål om blødning eller heparinindusert trombocytopeni - HIT) bør måles d 3, evt. d 5 og d 8. Ved manglende behandlingsrespons og ved blødnings-komplikasjon bør en måle heparineffekt ved anti-Xa aktivitetsmåling. Prøven må tas 3-4 t etter siste s.c. injeksjon.

Ufraksjonert heparin har kortere halveringstid sammenliknet med LMV hepariner og er lettere å monitorere. Behandlingen bør gis til pasienter med økt blødningsrisiko, f.eks. kirurgi/traume siste 3 dager.

Bolusdose:
150 IE/kg

Vedlikehold DVT:
400 IE/kg/24t i kontinuerlig infusjon

Vedlikehold LE:
500 IE/kg/24t i kontinuerlig infusjon

Lavere doser (80 %) til kvinner over 70 år og ved nedsatt nyrefunksjon. Behandlingslengde som ved LMV heparin.

Administrasjon av heparin

Stamløsning: 40 000 IE heparin (8 ml heparin, 5000 IE/ml) settes til 1000 ml 0,9 % NaCl. Dette gir en heparinstamløsning på 40 IE/ml.

Dosejustering: Dråpetakten justeres etter følgende formel: ml/t = døgndose/24/40

Huskeregel: ml/t x 1000 = tilnærmet døgndose i IE

Monitorering

Behandlingen monitoreres ved hjelp av APTT og evt. anti-faktor Xa målinger. Første APTT bør analyseres etter 6-8 timer og det bør evt. foretas dosejustering slik at APTT kommer raskt i terapeutisk nivå. APTT bør være 70-110 sekunder. Det bør også rekvireres Hb og trc dag 3.

Overdosering medfører blødningsrisiko, mens underdosering medfører fare for terapisvikt. Det er en selvfølge at pasienten får nøye muntlig og skriftlig instruksjon om behandlingen. Spesielt bør det presiseres hvorfor pasienten skal bruke Marevan, hvor lenge behandlingen skal vare og hvilket INR-nivå som tilstrebes. Bruk alltid monitoreringskort og skriv ønsket INR-nivå på kortet.

På grunn av lange halveringstider (T½ for koagulasjonsfaktorer er inntil 3 dager, mens T½ for Marevan er ca. 33 t) bør dosejustering om mulig skje på grunnlag av beregnet ukedose.

Ved innleggelse av pasient som er innstilt på Marevan, skal ukedosen alltid oppgis i primærjournalen.

Behandling med Marevan innledes med første dose dagen etter start av heparin eller LMV heparin behandling. Forslag til innledning:

Dag 1 og 2:

3 tbl (7,5 mg) x 1 (redusert dose 2 tbl ved leversvikt- hjertesvikt)

Dag 3 og 4:

Doseres i forhold til INR - verdi målt dag 3 – se tabell:

Dag 5-8 - Marevan doseres i forhold til INR-verdi d 5, senere basert på beregnet ukedose.

Blødning under innledning av Marevanbehandling er uhyre sjelden, fordi full antikoagulasjonseffekt tidligst kommer etter 5-7 dager (lange T½).

Monitorering

Marevan behandling monitoreres ved hjelp av måling av protrombintid (PT) og resultatet blir rapportert som INR (International Normalized Ratio). Testen kalles PT-INR. INR er forholdet mellom koagulasjonstiden for pasientens plasma og et referanseplasma. Under innledning måles INR dag 3, 5 og 7 (8). Ved leverskade (f.eks. ved høyresidig hjertesvikt) bør INR måles før første dose Marevan og det bør tas hyppigere kontroller. Senere skal INR normalt bare bestemmes 1-2 ganger pr uke i sykehus, sjeldnere hos stabile pasienter. Unngå, om mulig, INR rekvirering i helgene.

Intensitet

Ved DVT/LE er INR-målet 2,5 (2,0-3,0). Tilsiktet INR- mål bør føres på Marevan doseringskortet.

DOAK, også kalt NOAK (non-vitamin K perorale antikoagulantia), er små molekyler som absorberes per os og som enten hemmer trombin direkte (dabigatran=Pradaxa) eller faktor Xa (apiksaban=Eliquis; rivaroksaban=Xarelto). Medikamentene har ulike farmakologiske egenskaper:

Eliquis og Xarelto er godkjent til behandling av akutt DVT/LE og langtidsbehandling etter DVT/LE. Pradaxa har samme indikasjoner, men ved akutt DVT/LE må det startes med LMV heparin i 5-10 dager. Pradaxa elimineres renalt og behandlingen er derfor svært følsom for nyrefunksjonen.

Ved akutt DVT/LE gis Xarelto 15 mg x 2 i 3 uker, deretter 20 mg x 1. Alternativ behandling med Eliquis og Pradaxa vurderes hos enkeltpasienter i forhold til interaksjoner, nyrefunksjon, o.a.

Systemisk trombolytisk behandling brukes ikke ved DVT pga. stor blødningsrisiko. Kateterdirigert trombolytisk behandling skal vurderes til pasienter med høy trombose (proksimalt på låret og i bekken), spesielt ved uttalte symptomer. Kontakt hematologisk bakvakt.

Ved LE er systemisk trombolytisk behandling indisert når det foreligger vedvarende hypotensjon/sjokk (høy mortalitetsrisiko).

Hos pasienter uten hypotensjon/sjokk, men med forhøyet lungearterietrykk eller dilatert høyre hjertehalvdel, evt. med trikuspidalinsuffisiens, og ved forhøyet troponin eller pro-BNP (intermediær mortalitetsrisiko) må en løpende vurdere indikasjonen for trombolytisk behandling, som evt. øker risikoen for alvorlig blødning.

Ved kompromittert sirkulasjon pga. massiv LE må radiologisk eller kirurgisk embolektomi vurderes som alternativ til trombolyse. Behandlingen skal alltid gjennomføres i samråd med hematologisk bakvakt.

Kontraindikasjoner er kjent blødningstendens (defekt hemostase), INR >2,5 hos pasienter på Marevan og trombocytter < 80-100·10⁹/l. Dersom pasienten har fått s.c. injeksjon av LMV-heparin i terapeutisk dose, bør trombolytisk beh. starte tidligst (6)-8 timer etter injeksjon avhengig av dose. Andre kontraindikasjoner er kirurgisk inngrep/større traumer siste 10 dager, nylig punksjon av store kar, blødningsdisponerende tilstander som ulcus og ulcerøs kolitt, tidligere cerebral blødning, ukontrollert hypertensjon, alvorlig lever- eller nyresvikt, graviditet.

Unngå punksjon av store arterier og intramuskulære injeksjoner.

Laboratorieprøver før behandling

Hb, trombocytter, gruppe/screening, D-dimer fibrinogen, APTT, INR.

Behandlingsprotokoll LE

Ved LE benyttes rTPA (Actilyse) som korttidsinfusjon: Bolusdose 10 mg i.v. over 1-2 min, deretter 90 mg i.v. over 2 t. Pas. som har startet behandling med LMV heparin – vent minst (6)-8 timer etter siste injeksjon før Actilyse.

Etter avsluttet trombolytisk behandling startes s.c. LMV heparin (Fragmin 100 IE/kg x 2, første dose umiddelbart etter avsluttet infusjon). Videre behandling bør skje i samråd med Hematologisk avdeling.