Infiserte frakturer

09.12.2022Versjon 1.8Forfatter: Erik Formanek og Jan Erik Madsen

Klinikk 

Tegn som tyder på at frakturen er infisert:

- De klassiske infeksjonstegnene varme, rødhet, hevelse, smerter og uforholdsmessig

funksjonsnedsettelse med eller uten systemisk påvirkning.

- Nytilkommen, økende eller vedvarende sekresjon fra operasjonssåret.

- Nytilkommen hevelse i ledd ved leddnære frakturer eller der operasjonen har involvert leddet

- Eleverte serum inflammasjonsparametre.

- Radiologiske tegn til osteosyntesesvikt.

 

Ved funn av tegn som tyder på at frakturen er infisert skal man ha lav terskel for å lete etter bekreftende tegn til infeksjon, noe som medfører sårrevisjon med adekvat prøvetaking.

 

Tegn / funn som bekrefter at frakturen er infisert:

- Sårruptur / fistel til eksponert ben eller osteosyntesemateriale

- Pussekresjon fra sår eller funn av puss perioperativt.

- Funn av samme mikrobe i to eller flere dype vevsprøver tatt under operasjon.

Diagnostikk 

  • Klinisk undersøkelse (se over).
  • Blodprøver: Leukocytter, CRP (Obs! To-puklet CRP-kurve) og SR.
  • Mikrobiologi: Aerob og anaerob dyrkning av aspirat og vevsbiopsier for etiologi og resistensutvikling. Pussprøve fra fistel eller kronisk sår er av liten verdi. Se under innledende kapittel ”Infeksjon” for korrekt prøvetakning og håndtering av prøver. 85-90% av infeksjonene skyldes koagulase-negative stafylokokker og gule stafylokokker. Ved infeksjon etter skulderinngrep sees Proprionebakterier hyppig.
  • Radiologisk utredning: Ved mistanke om infisert fraktur med osteosyntesemateriale: CT er førstevalg. CT gir oversikt over avaskulære fragmenter/sekvester og ev. abscesser. Uten metall/osteosyntese er MR å foretrekke. MR gir oversikt over beinmargs- og bløtdelsaffeksjon. Fistulografi gjøres sjelden, men kan brukes i kombinasjon med CT.

Behandling 

Behandling av infiserte frakturer er kirurgisk med antibiotika som viktig adjuvans. Akutte postoperative infeksjoner og større infeksjonssuspekte hematomer skal revideres sterilt på operasjonsstuen. Radikalt debridement av alt devitalisert bein- og bløtvev, inkludert ev. fistel/abcess er helt avgjørende. Metylenblått kan brukes for å se utbredelse av fistel/abscess. Adekvat prøvetakning med rene, nye instrumenter for hver enkelt prøve. Unngå at antibiotika er gitt pre- operativt. Frakturer med betydelig risiko for infeksjon bør ikke stabiliseres med gips, men ekstern fiksasjon. Stabilitet i frakturen er essensielt, både for tilheling og infeksjonssanering.

Empirisk antibiotikabehandling er Kloxacillin 2 g x 4 iv. og Vancomycin 1 g x 2 iv inntil dyrkningssvar foreligger. Pasientens skal meldes til det ukentlige infeksjonsmøte til mikrobiolog på tlf 18828 for drøfting av videre antibiotikabehandling. Ved rask og god behandlingsrespons kan man gå over til peroral behandling ved symptombedring, temperaturfall og fall i CRP. Gule stafylokokker behandles fortrinnsvis med Dikloksacillin 1 g x 4 po., Streptokokker med Fenoksymetyl-penicillin 1,3 g x 4 po. og enterobakter med Ciprofloksacin 750 mg x 2 po. 4-6 uker behandling.

Operert og infisert fraktur med bløtdelsdekning

Behold osteosyntesemateriale som gir stabilitet. Fjern løst osteosyntesemateriale og erstatt det med ekstern fiksasjon, ev. ny intern fiksasjon hvis bløtdelene tillater det. Gjentatte bløtdelsrevisjoner, ev. samarbeid med plastikkirurg.

Manglende bløtdelsdekning og blottlagt bein

Vurderes med plastikkirurg. Eksponert bein overlever ikke. For å oppnå infeksjonsfri bløtdelsdekning må dødt bein fjernes ned til blødende bein.

Manglende bløtdelsdekning og blottlagt bein med defekt

Vurderes med plastikkirurg. Åpen sårbehandling til sanert infeksjon. Omfattende primær revisjon utføres med adekvat prøvetaking. Deretter ytterligere 1 eller 2 revisjoner før bløtdelsdekning med lokal/fri lapp. Gentamycin-sementspacer i beindefekten dersom senere beintransplantasjon planlegges. Beindefekten behandles med senere beintransplantasjon, beintransport eller i noen tilfeller frie vaskulariserte beingraft.

Fastsittende blottlagt osteosyntesemateriale

Ved liten bløtdelsdefekt over synlig osteosyntesemateriale, kan vakuumbandasje anvendes for å fremme sekundær tilheling. Ved vesentlig blottlagt metall, må metallet fjernes og det vil oftest være behov for stabilisering med ekstern fiksasjon. Bløtdelsdekning med lokal eller fri lapp.

Infisert margnagle

Dersom pasienten er allment dårlig og man mistenker marghuleempyem, må naglen fjernes. Irrigasjon av marghulen med f.eks. RIA og stabilisering med ekstern fiksatør må vurderes. Lokalantibiotika i margkanalen bør overveies.

Bruk av antibiotikacoated margnagle

Det er kun indikasjon for å bruke coated med antibiotika ved etablert infeksjon.

Bruk av lokalantibiotika

Brukes som adjunkt til systemisk behandling, indikasjon er som regel håndtering av dead-space intill neste revisjon. Bæreralternativer som per nå finnes tilgjengelig på avdelingen er i form av Stimulan, PMMA sement og Cerament. Oftest brukt er Gentamycin og/eller Vancomycin, andre alternativer eksisterer.

Komplikasjoner 

Dersom infeksjonen persisterer, går den over i en kronisk fase (etter ca. 14 dager). Årsaker til behandlings- svikt kan være:

  • Inadekvat revisjon
  • Redusert blodstrøm til området pga. opprinnelig skade eller kirurgi
  • ”Dead space”
  • Blandingsflora og inadekvat antibiotikabehandling
  • Potensielt høy forekomst av komplikasjoner relatert til dårlig bløtdelsdekning, beintap og nedsatt funksjon, men med dagens teknikker for rekonstruksjon og beintransplantasjon er terskelen for amputasjon høy

Kontroll 

Kliniske kontroller med SR, CRP og CT må individualiseres avhengig av forløp.

Referanser 

  1. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, Hdir 2013.
  2. Antibiotika coated margnagle
  3. Fracture related infection: A consensus on definition from an international expert group. WJ Metsemakers et.al.