Humerusfraktur - Distal

Smerter ved passiv og aktiv bevegelse. Krepitasjon. Hevelse og feilstilling.

Ved klinisk undersøkelse noteres lokal skade, perifer sirkulasjon og nervefunksjon. Røntgenundersøkelse og CT med reformateringer for å fremstille trochlea, capitellum humeri og processus coronoideus, ev. benede ligamentære avulsjoner.

Etter AO/OTA 2018. Suprakondylære frakturer er hyppigst hos barn (A-type ekstraartikulær). Hos voksne er frakturene oftest kondylære/epikondylære eller transkondylære (B- og C-type partiell eller komplett artikulære). OBS Coronal skjæringsfraktur - helt distale frakturer i coronalplanet: Fremre del av leddflaten er slått av, men bakre del av leddet kan også være frakturert av skaftet. Dubberley har beskrevet at disse kan involvere capitellum og/eller trochlea, med eller uten kommunisjon.

A. brachialisskade (sjeldent). Nerveskade, vanligst n. radialis (kraftsvikt ekstensjon håndledd og grunnledd) og n. medianus, men n. ulnaris kan også skades. Samtidige ligamentære skader i albue.

Konservativ behandling

Assosiert med høy forekomst av pseudartrose og dårlig funksjonelle resultater sammenlignet med operativ behandling. Kan vurderes hos pasienter med lave krav til funksjon og høy mortalitet.

Operativ behandling

Alle distale humerusfrakturer skal som hovedregel behandles operativt, også lite dislokerte eller udislokerte frakturer (se avsnitt over). Nøkkelen til et godt resultat er anatomisk rekonstruksjon av trochlea humeri, øvelsesstabilitet og rehabilitering med fysioterapi.

C-frakturer opereres i sideleie med hengende arm. Coronale skjæringsfrakturer opereres oftest i ryggleie med armbord og evt. armkrybbe, alternativt sideleie med hengende arm.

Ved mistanke om problemer med rekonstruksjon av trochlea forberedes bekkenkammen for høsting av corticospongiøst bentransplantat.

Ekstraartikulære frakturer (A2 og A3) eller simple intraartikulære frakturer (C1) behandles oftest med tricepsbevarende tilgang (paratricipital). Lateral eller medial tilgang vurderes ved isolerte B-frakturer. Ved komminutte C-frakturer er V-formet olecranonosteotomi med apex distalt mest vanlig. Tricepssplitt eller tricepseleverende tilgang kan gi dårligere intraartikulær oversikt, men unngår komplikasjoner forbundet med osteotomi og er ikke vist å gi ekstensjonssvakhet. N. ulnaris identifiseres og beskyttes, men transponeres ikke.

Ved ekstraartikulære frakturer proksimalt for fossa olecrani eller B-frakturer kan man vurdere singel plate. Ved distale ekstraartikulære frakturer i nivå med eller distalt for fossa olecrani eller C-frakturer brukes to plater langs radiale og ulnare søyle med vinkelstabile anatomiske plater i parallell eller ortogonal posisjon.

Ved fiksering av C-frakturer gjelder følgende prinsipper:

• Bruk så mange skruer som mulig i distale fragmenter, sett skruer i den laterale vingen på den dorsolaterale platen.
• Skruer bør være så lange som mulig - skruer fra medialt og lateralt skal krysse hverandre i trochlea.
• Hver skrue bør engasjere så mange leddfragmenter som mulig.
• Skruene i distale fragmenter kan låses sammen i interdigiterende posisjon.
• Plater bør appliseres med interfragmentær kompresjon av begge søyler suprakondylært.
• Alle skruer i distale fragmenter bør plasseres gjennom en plate.

Coronale skjæringsfrakturer som inkluderer trochlea og/eller capitellum humeri (B3-frakturer) behandles operativt. De er assosiert med ligamentære skader. Leie, tilgang og implantat bestemmes av frakturkonfigurasjonen.

Ved komminutte intraartikulære frakturer hos eldre kan totalprotese (TEA) eller hemiprotese (EHA) vurderes hos samarbeidende pasienter. Totalprotese er vist å gi bedre funksjonelle resultater enn ORIF hos denne pasientgruppen med sannsynligvis mindre komplikasjoner. Det foreligger imildertid ikke studier som sammenligner TEA mot sist generasjons anatomiske låseplater. EHA er et behandlingsalternativ for ikke-rekonstruerbare C-frakturer. Flere retrospektive studier med små pasientmaterialer har vist lovende korttidsresultater ved behandling med EHA.

A. brachialis, n. ulnaris og n. radialisskader. Albuestivhet. Malunion. Non-union. Heterotop ossifikasjon.

Elastisk kompresjonsbind på operasjonsstuen, byttes til tubebandasje første postop dag. Evt plexus avvikles ila 24 timer. Elevasjon og sirkulasjonsfremmende øvelser og til hevelsen i regress. Bruk armen til daglige aktiviteter. Collar and cuff bare hvis nødvendig pga smerter, armen må da tas ut flere ganger daglig for bevegelse. Aktive og passive øvelser mot tyngdekraft inkludert langvarig (>10 min) passiv tøyning med tyngdekraft som belastning for fleksjon og ekstensjon - masser antagonist for å relaksere den. Tren bøy/strekk med vertikal humerus (liggende med underarm over hode og oppreist med albue inntil kroppen). Tren rotasjon med 90 grader bøy, evt vinflaske/kosteskaft i hånden. Prioriter å trene ROM med inntil 0,5 kg vekt inntil utslagene er tilfredsstillende - minst bøy 0-30-130 grader og rotasjon 45+45 grader. Når radiologisk/klinisk tilheling og ønsket ROM oppnådd kan man øke belastningen, evt supplere med styrketrening.

Kontroll hos fysio/håndterapeut 3 uker postop. Hos operatør 6 og 12 uker postop: rtg, distal sensibilitet/kraft, qDASH, analgetika, ROM, grepsstyrke, stabilitet, chair-lift. Rehenvises håndterapeut ved utilfredsstillende ROM/funksjon.