Ped SCTx

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	SCT-behandlingsdager
Δ Busulfan	Vektavhengig, se tabell nedenfor *)	iv	Glukose 50 mg/ml, volum avhengig av total dose	3 timer	Dag -7
Δ Busulfan Se til slutt i dokumentet for instruks ang. konsentrasjons-målinger	Dosert etter serumkons. som skal være 700-750 ng/ml	iv	Glukose 50 mg/ml, volum avhengig av total dose	3 timer	Dag -6 tom dag -4
Δ Syklofosfamid	60 mg/kg	iv	50-250 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag -3 og -2 (første dose gis minst 24 timer etter start av siste dose busulfan)
Mesna	12 mg/kg x 6	iv		Bolus	Dag -3 og -2. Første dose rett før syklofosfamid, deretter hver 4. time
ATG Grafalon	15 mg/kg	iv	NaCl 9 mg/ml, volum avhenger av total dose	4 timer	Dag -4 tom dag -2
Δ Melfalan	140 mg/m²	iv	NaCl 9 mg/ml, volum avhenger av total dose	15 min	Dag -1
Stamcelleinfusjon					Dag 0
Δ Metotreksat (ped SCTx 008ab) ☐ja ☐nei.	10 mg/m²	iv			Dag +1 (24 timer etter stamcelleinfusjonen), dag +3 og +6 **)
Kalsiumfolinat (ped SCTx 008ab) ☐ja ☐nei.	15 mg/m²	iv			Dag +2, +4 og +7 ***)

*) Doseringstabell for første busulfandose (Bartelink et al., 2012):

Vekt	Busulfandose
3,0 – 4,9 kg	3,8 mg/kg
5,0– 6,9 kg	4,7 mg/kg
7,0– 25,9 kg	5,0 mg/kg
26,0– 45,9 kg	4,2 mg/kg
46,0– 75,9 kg	3,4 mg/kg

Instruks for måling av busulfankonsentrasjoner: Se til slutt i dette dokumentet. Ønsket Css ved denne kuren er 700-750 ng/ml. Når svar foreligger, bestilles videre busulfandoser på diagnose nr. 2, bruk ped SCTx 067.

**) Viktig: Mtx-dosene skal IKKE ordineres i Metavision, kun legges inn som X-legemiddel! Hver metotreksatdose må vurderes separat. Gis vanligvis ikke ved svært uttalt mukositt, økende nyresvikt (kreat. > 1,5 x øvre normalområdet (ULN)), økende leversvikt (bilirubin > 3 x øvre normalområdet (ULN)) eller ved ødem, ascites eller pleuraeksudat med vektøkning. Konferer ev. SCT-lege.

***) Kalsiumfolinat er knyttet til metotreksat gitt dagen før, må ordineres i Metavision

Undersøkelser ved innleggelse

Se også prosedyre i eHåndbok Allogen stamcelletransplantasjon, innleggelse av pasient

Vekt, lengde, temp, BT, puls, SpO₂ Rtg. thorax hvis ikke tatt i løpet av de siste 2 ukene før innleggelse

Blodprøver:

Innleggelse-SCT i DIPS (pakke)

Pretransfusjonsprøve

Kimerisme: blodprøve til Avd. for rettmedisinske fag (rekvisisjon: "Referanseprøver før benmargstransplantasjon”)

Observasjoner frem til dag 0

Daglig vekt frem til dag -2, deretter vekt x 2 daglig.
Dag -3 og -2: Urin-stix 2 ganger daglig mhp. blod pga. syklofosfamid, oftere om nødvendig

Blodprøver frem til dag 0

Legges inn i Metavision, «plan og mål»

Daglig: Hb, hvite m/ diff, trc, Na, K, fosfat, Ca, Mg, kreatinin, CRP, bili, urat

Mandag og torsdag i tillegg: ASAT, ALAT; evt. pretransfusjonsprøve.

CMV-/EBV-/AdV-PCR og galaktomannan kun dersom spesifikk indikasjon.

Egne blodprøver fra dag 0, se ehåndboksprosedyre (Allogen stamcelletransplantasjon, faste prøver (gjeldende fra dag 0)).

Støttemedikasjon

Ordineres i Metavision:

Dag -8:	Standard Trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse fortsettes 2 dager/uke tom dag -2
Dag -8:	Levetiracetam (Keppra) 10 mg/kg x 2 po (barn 1-6 mnd 7 mg/kg x 2) tom dag -3
Dag -7:	Ursodeoksykolsyre 10-12 mg/kg fordelt på 1-2 doser po. Seponeres dag +30
Dag -7:	Defibrotide (dersom betydelig økt risiko for VOD), 25 mg/kg fordelt på 4 doser iv. Seponeres dag +21 hvis det ikke er VOD-tegn	☐ja ☐nei
Dag -7:	Allopurinol ca. 10 mg/kg x 1 po (maks dose 300 mg) tom dag -2
Dag -7:	Ondansetron ca. 5 mg/m² x 3 iv.
Dag -3:	Palonosetron (Aloxi) 20 µg/kg (maks 250 µg) iv, kan gjentas på dag 0 hvis behov. Kan suppleres ved behov med deksametason 4 mg/m² x 2 i 2-3 dager. Unngå aprepitant (Emend) pga syklofosfamid.
Dag -1:	Aciklovir 20 mg/kg x 2 po eller iv. Ev. Valtrex 500 mg x 2 til pasienter > 12 år
Dag -1:	Posakonazol (Noxafil) mikstur 4 mg/kg x 3 (speil > 0,7), ev. tabletter, dosert etter FK	☐ja ☐nei
Dag -1:	Eventuelt annen sopprofylakse etter individuell vurdering Hvilken:__________________Dose:__________________________ (Husk maks dose 200 mg ved fluconazol)	☐ja ☐nei
Dag +2, +4 og +7	Dersom pasienten mottar post-tx metotreksat: Kalsiumfolinat 15 mg/m2=_____________mg	☐ja ☐nei

Ved benmargsregenerasjon (leukocytter > 1,0) eller senest dag +28: Gjenoppta trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse 2 dager/uke. Fortsettes til ca. 4 uker etter at ciklosporin er seponert

Immunsuppressiv behandling

Ordineres i Metavision

Ciklosporin A (Sandimmun):

Starter på dag -1: Ciklosporin1,5 mg/kg iv = __________mg som 2 timers infusjon morgen og kveld (kl. 09 og 21). Doseres etter serumkonsentrasjon fra dag +3.

Overgang til peroral dosering så snart pasienten er i stand til å ta det.

Ønsket Ciklosporin serumkonsentrasjon (forutsatt ingen GvHD-tegn):

Dag 0 frem til dag +30: 110-130; deretter 80-110.

Fast nedtrapping fra +100 med 20 % pr. uke

MMF (barn < 1 år) ☐ja ☐nei

Starter dag 0: Mykofenolatmofetil (CellCept)15 mg/kg x 3 po/ iv = _______mg x 3. Ingen konsentrasjonsmålinger. Kontinueres til dag +28, deretter fast nedtrapping med 20 % hver 4. dag, seponering dermed ca. dag +50.

Hydrering / væskebalanse

Dag -7 til midnatt dag -4: Moderat hydrering med glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol /1000 ml.
Gi 2000 ml/m²/24 timer, dvs. 83 ml/m²/time.
Dag -3 til melfalan er avsluttet: Forsert diurese med glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol og NaCl 70 mmol/1000 ml. Gi 3000 ml/m²/24 timer, dvs. 125 ml/m²/time
Dag -1 i forbindelse med melfalan:
Kl. 10.05: Stopp hydreringen med glukose tilsatt KCl og NaCl, erstatt med NaCl 9 mg/ml 125 ml/m² som gis over 90 minutter
Kl. 11:00 (1 time etter start saltvannsdrypp: Gi melfalan på 15 min. parallelt med NaCl
OBS: Melfalan må gis innen 1 time etter tilberedning. Melfalan skal ikke gå sammen med annet enn NaCl
kl. 11:30: Stopp hydreringen med NaCl. Gjenoppta hydrering med glukose med KCl og NaCl, se ovenfor for tilsetninger. Gi 2000 ml/m²/24 timer, dvs. 83 ml/m²/time. Avsluttes 24 timer etter melfalan.

Cytostatika gis i separat lumen parallelt med hydreringen. Infusjonshastigheten for hydreringen reduseres (eventuelt stoppes helt) slik at samlet infusjonshastighet holdes uendret (men se egen retningslinje for melfalan).

Ved tegn på væskeretensjon (for eksempel vektøkning > 3-5 % ila 24 timer), gi furosemid 0,5 mg/kg iv
(ordineres «ved behov» i Metavision ved oppstart av forbehandlingen).

NB! Egen hydreringsprosedyre for dag 0 ved AB0-uforlikelighet.

Antiemetika

Middels til høy emetogenisitet

Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer, vurder å øke det forebyggende kvalmeregimet.

Standard kvalmeregime ved denne kuren er 5-HT3 antagonist (Ondansetron eller Palonosetron) ± deksametason. Aprepitant (Emend) må unngås pga. interaksjon med syklofosfamid.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Spesielle forholdsregler ved ATG

(ATG/Campath (seroterapi))

Pasient får ATG: ☐ja ☐nei

Før ATG:

Blodprøver tas kl. 06. Ved trombocytter < 30:Gi trombocyttkonsentrat før ATG

ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i CVK.

ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter

Premedikasjon før ATG (gis 30 min. før start av ATG): Ordineres i Metavision.

Metylprednisolon 2 mg/kg iv før 1. ATG, 1 mg/kg iv før 2. og 3. dose

Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv (maks dose 2,0 mg)

Paracetamol 15 mg/kg po/iv

Anafylaksiberedskap ved ATG (gjøres klar før ATG-infusjonen.Ved oppstart må lege være tilgjengelig):

Adrenalin1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg

Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Standard infusjonstid for ATG er 4 timer

Trombocyttkontroll 2 timer etter avsluttet ATG-infusjon

Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

Stamcelleinfusjon

Finn riktig e-håndboksprosedyre avhengig av om pasienten skal ha ferske eller kryopreserverte stamceller:

Infusjon av ferske allogene stamceller fra benmarg eller perifert blod

Reinfusjon av kryopresserverte stamceller

Dato (dag 0) = _________________

Anafylaksiberedskap (gjøres klar før infusjon):

Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg

Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Husk: egen ehåndboksprosedyre ved AB0-uforlikelighet (Tiltak ved ABO-uforlikelighet mellom giver og mottager ved allogen stamcelletransplantasjon).

AB0-uforlikelighet: ☐ja ☐nei

Generelle forholdsregler

Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling. Husk at pasienter som har fått ATG skal ha bestrålte blodprodukter livet ut. eHåndbok - Hemoterapi ved stamcelletransplantasjon /HMAS og annen celleterapi (ous-hf.no)
Transfusjonsgrenser: trombocytter < 20, Hb < 8,0 (ev. høyere ved blødninger, infeksjoner etc.)
Streng isolasjon frem til leukocytter ≥ 1,0 i 3 dager og samtidig nøytrofile ≥ 0,3 i 3 dager
Immunglobuliner måles ukentlig. Ved IgG < 4,0: gi IVIG 0,3-0,5 g/kg
Obs PCP-profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim-sulfa i støttemedikasjon. Opprettholdes til 4 uker etter seponering av ciklosporin.

Evaluering / kontroll

BM-kontroll (remisjonskontroll) dag +28, dag +60, dag +100, og 6, 9, 12 mnd.
Kimerismeprøve i blod dag +28 (separert kimerisme), deretter hver annen uke til dag +100 (vanligvis useparert), deretter månedlig frem til dag +360. Senere ved behov

Generell informasjon

Ekstravasasjon

Busulfan er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Syklofosfamid og melfalan er vevsirriterende

Metotreksat er ikke vevstoksisk/irriterende

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Vesentlig renal

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Anafylaktiske reaksjoner av ATG, se ovenfor. Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré.

Måling av Busulfan likevektskonsentrasjon (Css) ved OUS

=Therapeutic drug monitoring (TDM)

Busulfandosen gis kun én gang daglig intravenøst (Busilvex), infusjon over 3 timer.

Farmakolog leverer egne etiketter til prøvetakingen, og et skjema hvor sykepleierne må føre opp dose, vekt, infusjons- og prøvetakingstidspunkt.

Ved 1. dose Busulfan (= dag 1):

Ta 3 ml (2 ml ved småbarn) EDTA-plasma til angitte tidspunkter; prøven sendes umiddelbart i rørposten til hovedlaben OUS.

OBS: Bruk annet CVK-lumen til blodprøvetaking enn det som var brukt til busulfaninfusjon!

Løp brukt til busulfaninfusjon (farge): HVITT

Løp som skal brukes til prøvetagning (farge): RØDT

Prøvene tas ved følgende tidspunkter (noter ned både start av infusjon og nøyaktig prøvetidspunkt):

Før start av busulfaninfusjon

5 min etter avsluttet infusjon

30 min etter avsluttet infusjon

Prøven 5 min og 30 min kan sendes samlet i rørposten

1 time etter avsluttet infusjon

2 timer etter avsluttet infusjon

4 timer etter avsluttet infusjon

6 timer etter avsluttet infusjon

8 timer etter avsluttet infusjon

12 timer etter avsluttet infusjon

Prøvene analyseres samlet neste morgen slik at vi får tilbakemelding om busulfanspeilet før 2. dose

(= dag 2). Speilet utgis som «Css» i ng/ml, og farmakolog ringer transplantasjonslege når svaret foreligger. Svaret legges etter hvert også inn i DIPS.

Ønsket Css ved denne kuren 700-750 ng/ml.

Når svar foreligger, bestilles videre busulfandoser. Dersom Busulfan Css ligger i ønsket området, er dosejusteringer ikke nødvendig; ellers justeres dosen i samråd med farmakolog.

Videre speilmålinger:

Dersom dosen dag 2 endres > 20 % sammenlignet med dag 1, måles busulfanspeil på nytt, samme oppsett som dag 1.

Ved endringer < 20 % måles busulfanspeilet ikke på nytt; da kan resten av Busulfan kuren

(= dag 3+4) bekreftes i sin helhet med den justerte dosen.