Ped SCTx

☐ Ped SCTx 038a: Forlikelig familiedonor unntatt søsken, ubeslektet donor (MFD, MUD), alder ≥ 1 år og vekt 3-25 kg. Med ATG, med post-tx metotreksat

☐ Ped SCTx 038b: Forlikelig familiedonor unntatt søsken, ubeslektet donor (MFD, MUD), alder ≥ 1 år og vekt ≥ 26 kg. Med ATG, med post-tx metotreksat

☐ Ped SCTx 038c: Forlikelig familiedonor unntatt søsken, ubeslektet donor (MFD, MUD), alder < 1 år. Med ATG, uten post-tx metotreksat

Kurmatrise (kryss av for om pasienten skal ha ATG og / eller mtx / kalsiumfolinat)

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	SCT-behandlingsdager
Δ Fludarabin	40 mg/m²	iv	50 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag -5 tom dag -2
Δ Busulfan	Vektavhengig, se tabell nedenfor *)	iv	Glukose 50 mg/ml, volum avhengig av total dose	3 timer	Dag -5
Δ Busulfan Se til slutt i dokumentet for instruks ang. konsentrasjons-målinger	Dosert etter serumkons. som skal være 900-950 ng/ml	iv	Glukose 50 mg/ml, volum avhengig av total dose	3 timer	Dag -4 tom dag -2. Bestilles separat på diagnose nr. 2, bruk ped SCTx 067
ATG Grafalon (Ped SCTx 038abc) ☐ ja ☐ nei	15 mg/kg	iv	NaCl 9 mg/ml, volum avhenger av total dose	4 timer	Dag -3 tom dag -1
Stamcelleinfusjon					Dag dag 0
Δ Metotreksat ☐ ja ☐ nei	10 mg/m²	iv		Bolus	Dag +1 (24 timer etter stamcelleinfusjonen), deretter dag +3 og +6 **)
Kalsiumfolinat ☐ ja ☐ nei	15 mg/m²	iv		Bolus	Dag +2, +4 og +7 **)

*) Doseringstabell for første busulfandose:

Vekt	Busulfandose
3,0 – 4,9 kg	3,8 mg/kg
5,0– 6,9 kg	4,7 mg/kg
7,0– 25,9 kg	5,0 mg/kg
26,0– 45,9 kg	4,2 mg/kg
46,0– 75,9 kg	3,4 mg/kg

Instruks for måling av busulfankonsentrasjoner: Se til slutt i dette dokumentet. Ønsket Css ved denne kuren er 900 (-maks. 950) ng/ml. Når svar foreligger, bestilles videre busulfandoser på diagnose nr. 2, bruk ped SCTx 067.

**) Viktig: Mtx-dosene skal IKKE ordineres i Metavision, kun legges inn som X-legemiddel! Hver metotreksatdose må vurderes separat. Gis vanligvis ikke ved svært uttalt mukositt, økende nyresvikt (kreat. > 1,5 x øvre normalområdet (ULN)), økende leversvikt (bilirubin > 3 x øvre normalområdet (ULN)) eller ved ødem, ascites eller pleuraeksudat med vektøkning. Konferer ev. SCT-lege.

***) Kalsiumfolinat er knyttet til metotreksat gitt dagen før, må ordineres i Metavision

Undersøkelser ved innleggelse

Se også prosedyre i eHåndbok Allogen stamcelletransplantasjon, innleggelse av pasient

Vekt, lengde, temp, BT, puls, SpO₂ Rtg. thorax hvis ikke tatt i løpet av de siste 2 ukene før innleggelse

Blodprøver:

Innleggelse-SCT i DIPS (pakke)

Pretransfusjonsprøve

Kimerisme: blodprøve til Avd. for rettsmedisinske fag (rekvisisjon: "Referanseprøver før benmargstransplantasjon”)

Observasjoner frem til dag 0

Daglig vekt frem til dag -2, deretter vekt x 2 daglig.

Blodprøver frem til dag 0

legges inn i Metavision, «plan og mål»

Daglig: Hb, hvite m/ diff, trc, Na, K, fosfat, Ca, Mg, kreatinin, CRP, bili, urat

Mandag og torsdag i tillegg: ASAT, ALAT; ev. pretransfusjonsprøve.

CMV-/EBV-/AdV-PCR og galaktomannan kun dersom spesifikk indikasjon.

Egne blodprøver fra dag 0, se ehåndboksprosedyre (Allogen stamcelletransplantasjon, faste prøver (gjeldende fra dag 0)).

Støttemedikasjon

ordineres i Metavision

Dag -6:	Levetiracetam (Keppra) 10 mg/kg x 2 po (barn 1-6 mnd 7 mg/kg x 2) tom dag -1
Dag -5:	Ursodeoksykolsyre 10-12 mg/kg fordelt på 1-2 doser po. Seponeres dag +30
Dag -5:	Defibrotide (dersom betydelig økt risiko for VOD), 25 mg/kg fordelt på 4 doser iv. Seponeres dag +21 hvis det ikke er VOD-tegn	☐ja ☐nei
Dag -5:	Allopurinol ca. 10 mg/kg x 1 po (maks dose 300 mg) tom dag -2
Dag -5:	Ondansetron ca. 5 mg/m² x 3 iv.
Dag -1:	Aciklovir 20 mg/kg x 2 po eller iv. Ev. Valtrex 500 mg x 2 til pasienter > 12 år
Dag -1:	Posakonazol (Noxafil) mikstur 4 mg/kg x 3 (speil > 0,7), ev. tabletter, dosert etter FK	☐ja ☐nei
Dag -1:	Eventuelt annen sopprofylakse etter individuell vurdering Hvilken:__________________Dose:__________________________ (Husk maks dose 200 mg ved fluconazol)	☐ja ☐nei
Dag +2, +4 og +7:	Dersom pasienten mottar post-tx metotreksat: Kalsiumfolinat 15 mg/m²=_____________mg	☐ja ☐nei

Ved benmargsregenerasjon (leukocytter > 1,0) eller senest dag +28: Start trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse 2 dager/uke. Fortsettes til ca. 4 uker etter at ciklosporin er seponert

Immunsuppressiv behandling

Ordineres i Metavision

Ciklosporin A (Sandimmun):

Starter på dag -1: Ciklosporin 1,5 mg/kg iv = __________mg som 2 timers infusjon morgen og kveld (kl. 09 og 21). Doseres etter serumkonsentrasjon fra dag +3.

Overgang til peroral dosering så snart pasienten er i stand til å ta det.

Ønsket Ciklosporin serumkonsentrasjonved MSD (forutsatt ingen GvHD-tegn):

Dag 0 frem til dag +28: 130-150
Dag +28 til ca. 3 måneder: rundt 100
3-6 måneder: rundt 50
Nedtrapping fra ca. 6 måneder med ca. 20 % pr. uke. Seponering i løpet av ca. 8-10 uker

Ønsket Ciklosporin serumkonsentrasjonved MFD/MUD (forutsatt ingen GvHD-tegn):

Dag 0 til dag +28: rundt 150
Dag +28 til dag +100: 100-130
Dag +100 til ca. 6 måneder: rundt 80
Nedtrapping fra ca. 6 måneder med ca. 20 % pr. uke. Seponering i løpet av ca. 8-10 uker

MMF (barn < 1 år) ☐ja ☐nei

Starter dag 0: Mykofenolatmofetil (CellCept) 15 mg/kg x 3 po/ iv = _______mg x 3. Ingen konsentrasjonsmålinger. Kontinueres til dag +28, deretter fast nedtrapping med 20 % hver 4. dag, seponering dermed ca. dag +50.

Hydrering / væskebalanse

Dag -5 til dag -2: Moderat hydrering med Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol /1000 ml.
Gi 2000 ml/m²/24 timer, dvs. 83 ml/m²/time.
Fra dag -1: vanlig vedlikeholdsbehov, ordineres i MetaVision om nødvendig
Cytostatika gis i separat lumen parallelt med hydreringen. Infusjonshastigheten for hydreringen reduseres (eventuelt stoppes helt) slik at samlet infusjonshastighet holdes uendret
Ved tegn på væskeretensjon (for eksempel vektøkning > 3-5 % ila 24 timer), gi furosemid 0,5 mg/kg iv
(ordineres «ved behov» i Metavision ved oppstart av forbehandlingen).
NB! Egen hydreringsprosedyre for dag 0 ved AB0-uforlikelighet.

Antiemetika

Middels til høy emetogenisitet

Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer, vurder å øke det forebyggende kvalmeregimet.

Standard kvalmeregime ved denne kuren er 5-HT3 antagonist (Ondansetron eller Palonosetron) ± deksametason.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Spesielle forholdsregler ved ATG

(ATG/Campath (seroterapi))

Pasient får ATG: ☐ja ☐nei

Før ATG:

Blodprøver tas kl. 06. Ved trombocytter < 30:Gi trombocyttkonsentrat før ATG

ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i CVK.

ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter

Premedikasjon før ATG (gis 30 min. før start av ATG): Ordineres i Metavision.

Metylprednisolon 2 mg/kg iv før 1. ATG, 1 mg/kg iv før 2. og 3. dose

Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv (maks dose 2,0 mg)

Paracetamol 15 mg/kg po/iv

Anafylaksiberedskap ved ATG (gjøres klar før ATG-infusjonen. Ved oppstart må lege være tilgjengelig):

Adrenalin1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg

Hydrokortison4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Standard infusjonstid for ATG er 4 timer

Trombocyttkontroll 2 timer etter avsluttet ATG-infusjon

Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

Stamcelleinfusjon

Finn riktig e-håndboksprosedyre avhengig av om pasienten skal ha ferske eller kryopreserverte stamceller:

Infusjon av ferske allogene stamceller fra benmarg eller perifert blod

Reinfusjon av kryopresserverte stamceller

Dato (dag 0) = _________________

Anafylaksiberedskap (gjøres klar før infusjon):

Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg
Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Husk: egen ehåndboksprosedyre ved AB0-uforlikelighet Tiltak ved ABO-uforlikelighet mellom giver og mottager ved allogen stamcelletransplantasjon

AB0-uforlikelighet: ☐ja ☐nei

Generelle forholdsregler

Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling. Husk at pasienter som har fått fludarabin og/eller ATG skal ha bestrålte blodprodukter livet ut. eHåndbok - Hemoterapi ved stamcelletransplantasjon /HMAS og annen celleterapi (ous-hf.no)
Transfusjonsgrenser: trombocytter < 20, Hb < 8,0 (ev. høyere ved blødninger, infeksjoner etc.)
Streng isolasjon frem til leukocytter ≥ 1,0 i 3 dager og samtidig nøytrofile ≥ 0,3 i 3 dager
Immunglobuliner måles ukentlig. Ved IgG < 4,0: gi IVIG 0,3-0,5 g/kg
Obs PCP-profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim-sulfa i støttemedikasjon. Opprettholdes til 4 uker etter seponering av ciklosporin.

Evaluering / kontroll

Kimerismeprøve i blod dag +28 (separert kimerisme), deretter hver annen uke til dag +100 (vanligvis useparert), deretter månedlig frem til dag +360. Senere ved behov.
Avhengig av grunnsykdommen kan det være aktuelt å måle enzymaktivitet/GAG i blod og/eller urin. Dette bør diskuteres for hver enkle pasienten med nevrometabolsk team.

Generell informasjon

Ekstravasasjon

Busulfan er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Fludarabin og metotreksat er ikke vevstoksisk/irriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Vesentlig renal

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Anafylaktiske reaksjoner på ATG kan forekomme

Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré.

Måling av Busulfan likevektskonsentrasjon (Css) ved OUS

=Therapeutic drug monitoring (TDM)

Busulfandosen gis kun én gang daglig intravenøst (Busilvex), infusjon over 3 timer

Farmakolog leverer egne etiketter til prøvetakingen, og et skjema hvor sykepleierne må føre opp dose, vekt, infusjons- og prøvetakingstidspunkt.

Ved 1. dose Busulfan (= dag 1):

Ta 3 ml (2 ml ved småbarn) EDTA-plasma til angitte tidspunkter; prøven sendes umiddelbart i rørposten til hovedlaben OUS.

OBS: Bruk annet CVK-lumen til blodprøvetaking enn det som var brukt til busulfaninfusjon!

Løp brukt til busulfaninfusjon (farge): HVITT

Løp som skal brukes til prøvetagning (farge): RØDT

Prøvene tas ved følgende tidspunkter (noter ned både start av infusjon og nøyaktig prøvetidspunkt):

Før start av busulfaninfusjon

5 min etter avsluttet infusjon

30 min etter avsluttet infusjon

Prøven 5 min og 30 min kan sendes samlet i rørposten

1 time etter avsluttet infusjon

2 timer etter avsluttet infusjon

4 timer etter avsluttet infusjon

6 timer etter avsluttet infusjon

8 timer etter avsluttet infusjon

12 timer etter avsluttet infusjon

Prøvene analyseres samlet neste morgen slik at vi får tilbakemelding om busulfanspeilet før 2. dose

(= dag 2). Speilet utgis som «Css» i ng/ml, og farmakolog ringer transplantasjonslege når svaret foreligger. Svaret legges etter hvert også inn i DIPS. Ansvarlig farmakolog: prof. Stein Bergan, calling 21082 eller mobil 93266214.

Ønsket Css ved denne kuren 900-950 ng/ml.

Når svar foreligger, bestilles videre busulfandoser på diagnose nr. 2, bruk ped SCTx 067. Dersom Busulfan Css ligger i ønsket området, er dosejusteringer ikke nødvendig; ellers justeres dosen i samråd med farmakolog.

Videre speilmålinger:

Dersom dosen dag 2 endres > 20 % sammenlignet med dag 1, måles Busulfan speil på nytt, samme oppsett som dag 1.

Ved endringer < 20 % måles busulfanspeilet ikke på nytt; da kan resten av busulfankuren

(= dag 3+4) bekreftes i sin helhet med den justerte dosen.