Muskel/skjelett

60 - 70 % av befolkningen vil oppleve smerter i ryggen en eller flere ganger i løpet av livet. 80 - 90 % av disse er myalgiske, selvbegrensende og ufarlige.

Legevaktlegen bør først og fremst søke å utelukke alvorlige tilstander ved aktivt å lete etter faresignaler, såkalte røde flagg.

Obs

Pasienter med alder > 50 år med nye symptomer.
Plutselig innsettende smerter uten utløsende årsak hos eldre (aortadisseksjon, AAA).
Samtidige magesmerter
Thorakale smerter, smerter som øker over tid eller hvilesmerter.
Tilleggssymptomer (vekttap, feber)/malignitet i anamnesen.
Ridebukseanestesi, lammelser og inkontinens for avføring/vannlatingsvansker.

Anamnese

Tidligere ryggsmerter/påviste prolaps/operasjoner?
Immunsuprimert/steroider/stoffmisbruk? Kjent kreftsykdom?
Hvor er smertene? Utstråling?
Akutt eller gradvis debut? Utløsende årsak? Forverrende/lindrende faktorer? Kraftige smerter også i hvile/på natten?
Nummenhet i ben? Ridebukseanestesi? Krafttap? Vannlatingsvansker? Inkontinens for luft og avføring?
Vekttap eller generell sykdomsfølelse, feber? Samtidige magesmerter?
Traume?
Ev. psykososiale forhold, arbeid, stressorer, psykiske plager.

Undersøkelse

Vurdere mobilitet, smertepåvirkning, avvergestilling, deformitet og mobilitet (lateralfleksjon, fleksjon/ekstensjon).
Lokalisere punktum maksimum. Palper ryggtaggene, paravertebral muskulatur og glutealmuskulatur.
Ved mistenkt mekanisk nedre korsryggsmerte, bør man vurdere om det er tegn til nerverotsaffeksjon. Nevrologisk undersøkelse med vurdering av kraft og sensibilitet (se tabell under), Lasègues prøve (L5, S1), rektaleksplorasjon (sfinktertonus voluntær/involuntær, vurdere prostata hos menn). Måle resturin ved angitt endring i vannlatningsmønster.

Utfall	S1-isjias	L5-isjias	L3/4 isjias anterior
Smerter	Bakside legg og lår, laterale fotrand, lilletå	Bakside/lateral side av lår, lateralt legg, fotrygg, stortå	Forside lår og, medialt/forside av legg
Krafttap	Krafttap ved tågang	Drop-fot, Trendelenburg pos (abduksjon musk. parese)	Knestrekkere, hoftebøy
Refleks	Achillesrefleks	Ingen utfall	Patellarrefleks
Sensibilitet	Laterale fotrand	Fotrygg mellom 1. og 2. tå, lateral legg	Medialt kne og ankel, forside av lår

Vurder muligheten for alvorlig sykdom i virvelsøylen eller nevrologisk akuttilfelle (tabell).

Nevrologisk akuttilfelle (akutt cauda equina syndrom)	Tumor- eller infeksjonsrisiko	Frakturrisiko
Urinretensjon/overflowinkontinens Nedsatt tonus i analsfinkter (fekal inkontinens) Nummenhet i ridebukseområdet Global/progredierende lammelse	Alder >50 år eller tidligere kreft Vekttap, nattesvette, redusert AT Immunsuppresjon, kortisonbruk Intravenøst stoffmisbruk Urinveisinfeksjon Feber, allmennsymptomer	Alder >70 år Signifikant traume for alderen Kortisonbruk

Supplerende undersøkelser:

CRP, urinstiks.

Radiologiske undersøkelser på legevakt har som regel ingen plass i utredningen av akutte ryggsmerter.

Akutte ryggsmerter kan som regel sorteres i tre diagnosekategorier som kan veilede videre tiltak:

Mulig alvorlig sykdom i virvelsøylen eller nevrologisk akuttilfelle (tumor, infeksjon, spondylartritt, bruddskade, akutt cauda equina syndrom, isjias med uttalte lammelser), 1-5%.
Mulig nerverotsymptomer (isjias), ca 5-10%.
Uspesifikk vond rygg (lumbago), ca 80-90%.

NB

Vurder muligheten for tilstand i annet organ (abdominalt aortaaneurisme, arortadisseksjon, pankreatitt, pyelonefritt)

Tiltak

Akutt cauda equina syndrom innlegges som ø-hjelp i nevrologisk avdeling. Pasienter i de to andre diagnosekategoriene i aldersgruppen 20-50 år bør de første 4-6 uker behandles med

Observasjon - informer om forventet godartet forløp og varselsymptomer som skal utløse ny legekontakt (lammelser, nummenhet i skrittet, vannlatingsbesvær). Det er ikke nødvendig med billeddiagnostikk eller henvisning til spesialist.
Aktiv hvile - kroppens egne reparasjonsmekanismer stimuleres best ved å være i mest mulig normal aktivitet innenfor de rammer smertene setter. Noe avlasting og hvile innimellom kan være nødvendig. Styrketrening er ikke anbefalt den første tiden.
Enkel smertelindring - paracetamol, NSAID, kodeinholdige analgetika, evt. tramadol.

Noen ganger kan smertene være så uttalte at undersøkelse er vanskelig. Smertelindring før ny undersøkelse er da nyttig. Ved uttalte smerter kan det være et godt alternativ å legge pasienten på Observasjonsposten til smertelindring, mobilisering og ny undersøkelse neste dag. Smertelindring med Voltaren tab 50mg inntil x 3, Pinex Forte 2 tab inntil x 4 og Tramadol 50 mg 2 kapsler inntil x 4.

Det er viktig at pasienten blir optimalt smertelindret slik at pasienten helst kan mobiliseres og reise hjem dagen etter. Før eventuell innleggelse i sykehus bør om mulig maksimumsdosering være prøvd ut.

Hvis pasienten ikke greier seg hjemme og det er lav mistanke om alvorlig sykdom som årsak til smertene kan innleggelse hos KAD vurderes for smertelindring og mobilisering.

Oppfølging

Ved sykmeldingsbehov eller smerter over en uke følges pasienten videre av fastlege. Kan også vurdere å kontakte fysioterapeut (trenger ikke henvisning, oversikt over fysioterapeuter finnes på nett).