Koagulasjonsfaktorer, P

Den hyppigste arvelige mangelen/dysfunksjonen på en koagulasjonsfaktor er Hemofili A (faktor VIII er affisert), dernest kommer Hemofili B (faktor IX er affisert). Ved mangel/dysfunksjon på disse koagulasjonsfaktorene får man ofte blødningssymptomer i form av muskel- og leddblødninger, men også slimhinneblødninger, hjerneblødninger eller langvarige/uventet store blødninger etter kirurgi. Alvorlighetsgraden av symptomene er som regel avhengig av aktiviteten på koagulasjonsfaktoren. Ved alvorlig mangel/dysfunksjon på faktor VIII eller IX (< 1 % (IU/dL)) utløses gjerne blødninger spontant eller i forbindelse med lette traumer. Blødningene er gjerne massive og vanskelige å behandle. Ved mild mangel/dysfunksjon på faktor VIII eller IX opptrer som regel blødninger først i situasjoner som utfordrer hemostasen (f.eks. traume eller kirurgi).

Mangel/dysfunksjon på faktor VIII eller IX har X-bundet recessiv arvegang. Kvinnelige bærere har ofte en lett redusert faktoraktivitet i plasma, men har sjelden symptom i form av økt blødningstendens. Prevalensen av hemofili A og B er henholdsvis 1:10.000 og 1: 100.000, med ca. 500 kjente hemofilikere i Norge. Arvelig mangel/dysfunksjon på faktor VII er langt sjeldnere og arvelig mangel/dysfunksjon på de andre koagulasjonsfaktorene er ekstremt sjeldent. Unntaket er mangel/dysfunksjon på faktor XII som anses å være så hyppig som 1:1000. Mangel/dysfunksjon på FXII gir ikke økt blødningstendens, men det er viktig å være klar over hyppigheten fordi dette ofte gir sterkt forlenget APTT. Mangel/dysfunksjon av FXII i plasma kan derfor gi feilaktig måleresultat i klottanalyser der APTT-reagens blir brukt (f.eks. måling av lupus-antikoagulant), og vanskeliggjør tolkningen av disse analysene.

Ervervet faktormangel skyldes hyppigst behandling med antikoagulantia, som f.eks. warfarinbehandling (nedsatt produksjon av faktor II, VII, IX og X med normal aktivitet). Andre antikoagulantia binder faktorer og gir redusert aktivitet (f.eks. behandling med ufraksjonert heparin (hemmer hovedsakelig faktor IIa og Xa) og behandling med de direkte orale antikoagulantia (DOAK) som hemmer faktor IIa (dabigatran) eller faktor Xa (rivaroksaban, apixaban og edoxaban)). Andre ervervede tilstander med faktormangel er leversvikt, vitamin K-mangel og forbrukskoagulopati (DIC). En sjelden, men svært alvorlig ervervet tilstand er antistoffdannelse mot en koagulasjonsfaktor eller dets aktive sete (hyppigst er inhibitor mot faktor VIII). Pasienter med arvelig hemofili, spesielt den alvorligste formen, kan danne slike antistoffer etter gjentatte injeksjoner med faktorkonsentrat. Det er veldig sjelden pasienter uten arvelig hemofili danner slike antistoffer, men tilstanden kan iblant sees hos eldre, gravide og hos pasienter med samtidig autoimmun sykdom.

Analysering av koagulasjonsfaktor(er) er indisert ved anamnestiske opplysninger om økt blødningstendens og ev. blødersykdom i familien eller kliniske holdepunkter for nedsatt trombingenereringsevne (spontan blødning eller blødning ved lette traumer). Dette er spesielt aktuelt dersom de globale screeninganalysene (APTT, PT-INR) er patologisk forlenget uten at medikamentbruk (antikoagulantia), leversvikt, vitamin K-mangel eller forbrukskoagulopati kan forklare funnene. Det er også viktig å utelukke feil håndtering av prøven i den preanalytiske fasen som årsak til patologiske resultater for APTT/PT-INR. Mild dysfunksjon/mangel på koagulasjonsfaktor gir ikke nødvendigvis økt APTT og PT-INR, og analysering av koagulasjonsfaktor(er) kan i noen tilfeller være indisert ved klinisk mistanke uten at APTT og/eller PT-INR er økt.

Kontroll av pasienter med kjent blødersykdom i forbindelse med behandling av faktorkonsentrat.

Ved mistanke om von Willebrands sykdom (von Willebrand-faktor er bærerprotein for faktor VIII).

Mistanke om ervervet hemofili (antistoff mot koagulasjonsfaktor).

Pasientforberedelse
Ingen. Kliniske opplysninger og opplysninger om eventuell medikasjon (antikoagulantia) er vesentlig for vurdering av laboratorieresultatet og for vurdering av hvilke(n) koagulasjonsfaktor(er) som er aktuelle å analysere.

Prøvetaking

Citratplasma. Sentrifugeres raskt, helst innen 1 time. Analysering bør utføres innen 4 timer etter prøvetaking. Dersom dette ikke er mulig må plasma fryses og sendes frosset til laboratoriet. Pasientene må oftest henvende seg til nærmeste sykehuslaboratorium for prøvetaking fordi dette kan være vanskelig å få til i primærhelsetjenesten.

Kvinner og menn: 60-150 %.

Resultatet kan oppgis i %, IU/dL eller kU/L. 100 % = 100 IU/dL = 1 kU/L. Evnen til å danne klott for de respektive koagulasjonsfaktorene i poolet normalplasma (bestående av plasma fra 20 friske) tilsvarer per definisjon en faktoraktivitet på 100 %.

Kommentarer

De fleste koagulasjonsfaktorer vil være lavere hos nyfødte enn hos voksne. Mange koagulasjonsfaktorer vil nå voksent nivå i løpet av det første leveåret, mens andre først når voksent nivå ved pubertet. Unntak er faktor VIII som ofte er økt hos nyfødte.

Pasienter med hemofili A og B har som regel <  30 % aktivitet av de respektive faktorene, og med gradvis økende alvorlighetsgrad av sykdommen faller aktiviteten ned mot 0 %. Hemofili deles inn i ulike alvorlighetsgrader: mild grad med faktoraktivitet 6-30 %, moderat grad 1-5 % og alvorlig grad < 1 %. Kvinnelige bærere av hemofili har oftest lett redusert aktivitet, men sjeldent så lav aktivitet at de har blødningssymptomer (unntak ved X kromosominaktivering/-lyonisering). Forekomst av antistoffer mot koagulasjonsfaktorer kan gi svært lav faktoraktivitet, noe som blant annet er avhengig av konsentrasjonen av antistoff. Aktiviteten til faktor VII gjenspeiles godt i PT-INR-verdien. Ved arvelig mangel/dysfunksjon på faktor VII sees faktoraktivitet som ved de klassiske hemofiliene. Aktiviteten til faktor VIII og faktor IX gjenspeiles ofte godt i APTT-verdien, men ved mild nedsatt faktoraktivitet er APTT ikke alltid forlenget. Akuttfasetilstander med høy faktor VIII-aktivitet kan resultere i en APTT innenfor referanseområdet og kan dermed maskere mangel/dysfunksjon av andre koagulasjonsfaktorer. Ved APTT i referanseområdet og mistanke om blødersykdom må derfor i noen tilfeller spesifikke analyser som aktivitet av koagulasjonsfaktor likevel utføres.

Faktor VIII er en akuttfasereaktant og kan være økt både ved traume, inflammasjon og graviditet. Svært høy aktivitet er assosiert med økt trombosetendens, men det er ikke anbefalt å analysere aktiviteten av faktor VIII rutinemessig ved økt trombosetendens.

Aktiviteten til koagulasjonsfaktorene reduseres ved leversvikt, men er sjeldent like lav som ved blødersykdom.

Analysering av aktiviteten til koagulasjonsfaktorer kan være basert på APTT- eller PT-metoder (klottmetoder) eller kromogene metoder. Tilstedeværelse av lupus-antikoagulant vil derfor kunne gi feilaktig måleresultat i de APTT-baserte klottmetodene, men de kromogene metodene vil ikke bli påvirket.