Håndrotsskader

21.09.2021Versjon 1.4Forfatter: Pål Sandøe Alm-Paulsen

Generelt 

Karpal instabilitet er betegnelsen for en forstyrrelse av den normale biomekaniske funksjonen i håndroten forårsaket av frakturer og/eller ligamentskader. Skaden kan være svært invalidiserende. Hyperekstensjonstraume i håndleddet er vanligst. Håndrotskader ses ofte i kombinasjon med distale radiusfrakturer, spesielt frakturer gjennom proc. styloideus radii. Alle skjæringsfrakturer gjennom proc styloideus radii bør derfor vurderes ifht samtidig ligamentskade og eventuelt luksasjon i karpus. Vær oppmerksom på muligheten for affeksjon av n.medianus ved større feilstillinger. Motorisk og sensorisk funksjon av hånden skal vurderes og dokumenteres i journal, se for øvrig kapittel om «Håndtering av håndskader». Enkelte former for karpal instabilitet fremkommer ikke på vanlig rtg. (dynamisk instabilitet), mens andre fremkommer uten stresstest (statisk instabilitet). Ved håndrotskade tas det vanlig rtg. samt CT. MR benyttes ved uavklart problemstilling.

Anatomi 

 Oversikt over de 8 håndrotsknoklene
Oversikt over de 8 håndrotsknoklene

 

 

Gilulas linjer
Gilulas linjer Gilulas linjer. Tre parallelle linjer tegnet på et frontbilde (AP) av håndroten som brukes for å vurdere alignment i karpus
Gilulas linjer. Tre parallelle linjer tegnet på et frontbilde (AP) av håndroten som brukes for å vurdere alignment i karpus

Diagnostikk 

Klinikk

Akutte håndrotsskader gir som regel en betydelig hevelse over håndroten samt smerter over distale håndrotskapsel like distalt for Listers tuberkel, spesielt ved fleksjon av håndleddet. Smerteforverring ved grep. Reduserte bevegelsesutslag. Vær obs på påvirkning av nerver.

 

Eldre håndrotsskader presenteres oftes med smertetilstander i håndroten, klikking og pseudolåsning

 

Røntgenologisk diagnostikk

Type bilde

Kommentarer

Frontbilde

Vurder Gilulas linjer, vurder avstand mellom knokler i proksimale rekke, spesielt SL-avstand. Se etter skafoid ringtegn (skafoid står i flektert stilling og man ser skafoidtuberkel)

Knyttebilde (stressbilde)

Bilder tatt med knyttet hånd (stressbilde) kan fremprovosere en dynamisk instabilitet mellom skafoid og lunatum (økt SL-avstand). Normalt knyttebilde utelukker ikke instabilitet i proksimale rekke.

Sidebilde

Vurder alignment. Lengdeaksen til radius går normalt gjennom lunatum og capitatum. SL-vinkel < 30° eller > 60° er tegn på båndskade i hånden. Se også etter dislokasjoner (lunatum skal ligge inn mot radius og capitatum inn mot lunatum). Se etter bruddskader.

Skråbilde

Se etter dislokasjoner og frakturer

 

Ta røntgen av motsatt hånd til sammenligning. CT benyttes i utredning av akutte smerter i håndledd/håndrot ved adekvat traume for å avdekke indirekte tegn til instabilitet eller ledsagende frakturer i karpus. MR ved fortsatt uklare problemstillinger/diagnostikk. Ligamentskade vises ikke alltid på røntgen eller CT/MR (MR ved SL-skade har en sensitivitet på 63% og spesifisitet på 86%). En skal derfor ha lav terskel for artroskopi av håndledd ved mistanke om skade i håndledd/håndrot.

 

Perilunære dislokasjoner

Det finnes et utall av ulike dislokasjoner, hvorav lunatumluksasjon kanskje er den vanligste. Perilunær dislokasjon kan forekomme etter høyenergiskader og beskrives som en progressiv ligamentruptur i 4 stadier.

 

Stadiuminndeling ved perilunære dislokasjoner:

Stadium

Beskrivelse

I

Skafolunær dissosiasjon (ruptur av SL-ligamentet) eller scaphoidfraktur

II

Capitatum dislokasjon: capitatum dislokerer dorsalt

III

Triquetrum dislokasjon (ruptur av LT-ligamentet) eller triquetrumfraktur

IV

Lunatum dislokasjon: Lunatum har mistet sin dorsale tilhefting og kan rotere fritt inn i carpaltunnelen hengslet på det intakte volare ligament.

 

 Lunatumluksasjon
Lunatumluksasjon

 

Perilunær dislokasjon
Perilunær dislokasjon Skademønster ved perilunær dislokasjon (4 stadier)
Skademønster ved perilunær dislokasjon (4 stadier)

 

Transskafoid perilunær dislokasjon: Dette er en alvorlig skade med perilunærdislokasjon gjennom skafoidfraktur. Det kan være lurt å se for seg denne skaden som en “skuddskade” med en innskuddsåpning og en utskuddsåpning. Skaden kan for eksempel starte gjennom proc. styloideus radii, gå via perilunær skade/fraktur og ut ulnart gjennom proc. styloideus ulnae. Det er viktig å kjenne de anatomiske kjennemerker (“Gilulas linjer”) og ha lav terskel for å utrede videre med CT ved unormale funn på røntgen.

 

Ligamentskader

Håndroten har to typer intrakapsulære ligamenter. Extrinsicligamentene forbinder radius/ulna til karpus, mens intrinsicligamentene går mellom knoklene i håndroten. De viktigste ligamentene for stabilitet i proksimale rekke i karpus er SL-ligamentet og LT-ligamentet. Begge disse ligamentene er intrinsicligamenter. Intrinsicligamentene avulserer oftest fra festet sitt, mens det for extrinsicligamentene oftest foreligger midtstubstansruptur. Ligamentskade vises ikke alltid på røntgen eller CT/MR. Ved klinisk mistanke om ligamentskade i karpus er det derfor indikasjon for håndleddsartroskopi på tross av negativ CT, MR og stressbilder.

 

Artroskopisk stadiuminndeling (EWAS) av SL-ligamentruptur:

Stadium

Beskrivelse

Artroskopisk undersøkelse av SL-leddet

I

Forstuing/forstrekking

Ingen passasje av proben

II

Ruptur av den proksimale SL-membranen

Tuppen av proben passerer inn i SL-leddet, men ingen synlig utvidelse av leddet

IIIA

II + ruptur av det volare SL-ligamentet

Leddet spriker volart ved test med probe (anterior laksiditet)

IIIB

II + ruptur av det dorsale SL-ligamentet

Leddet spriker dorsalt ved test med probe (dorsal laksiditet)

IIIC

II + ruptur av det volare og dorsale SL-ligamentet

Leddet spriker både volart og dorsalt ved test med probe. Leddet reponeres når proben fjernes.

IV

IIIC + Økt SL-avstand

Økt SL-avstand uten radiografiske forandringer. Artroskopet kan føres gjennom SL-leddet fra midtkarpalt til radiokarpalleddet

V

IV + feilstilling/forskyvning av karpus

Stor diastase i SL-leddet som også er synlig på røntgen

 

DISI-feilstilling (dorsal intercalated segmental instability) er den vanligste karpale instabilitet og betegner båndskaden mellom scafoideum og lunatum. På røntgen vises dette som økt SL-sprik i frontalplan (Terry Thomas’ tegn) samt økt SL-vinkel i sideplan. Avstanden mellom scaphoid og lunatum skal normalt ikke være mer enn 2-3mm. Røntgen med knyttet hånd (stressbilde) fremprovoserer best en dynamisk skafolunær dissosiasjon (økt SL-avstand). SL-vinkelen måles ved å tegne opp lengdeaksen til lunatum mot lengdeaksen til scaphoid. Den skal normalt være mellom 30 til 60 grader.

 

 Illustrasjon av DISI og VISI-feilstilling
Illustrasjon av DISI og VISI-feilstilling

 

 Illustrasjon av SL- og LT-ligamentenes rolle i stabilisering av karpus. Ved skade av SL-ligamentet vil scaphoid gå i fleksjon og pronasjon mens triquetrum og lunatum vil gå i ekstensjon og supinasjon. Ved LT-skade vil lunatum følge scaphoid istedenfor triquetrum pga intakt SL-ligament.
Illustrasjon av SL- og LT-ligamentenes rolle i stabilisering av karpus. Ved skade av SL-ligamentet vil scaphoid gå i fleksjon og pronasjon mens triquetrum og lunatum vil gå i ekstensjon og supinasjon. Ved LT-skade vil lunatum følge scaphoid istedenfor triquetrum pga intakt SL-ligament.

 Stressbilde som fremviser en dynamisk instabilitet (økt SL-avstand) etter akutt SL-skade. Venstre hånd til sammenligning
Stressbilde som fremviser en dynamisk instabilitet (økt SL-avstand) etter akutt SL-skade. Venstre hånd til sammenligning

 

 1. Økt SL-vinkel som ved en DISI-feilstilling. 
2. Økt SL-avstand (Terry Thomas’ tegn)
1. Økt SL-vinkel som ved en DISI-feilstilling. 2. Økt SL-avstand (Terry Thomas’ tegn)

 

VISI-feilstilling (volar intercalated segmental instability) er mer uvanlig og beskriver ligamentskaden mellom triquetrum og lunatum.

Behandling 

Lunatumluksasjon og perilunære luksasjoner

Vanlig lunatumluksasjon og perilunære luksasjoner (ev. transskafoid) opereres akutt med åpen reposisjon, med dorsal og gjerne også volar tilgang, pinning og ligamentsutur. Ev. skafoideumfraktur skruefikseres. Gips i 6–8 uker. Dekompresjon av n. medianus ved medianuspåvirkning.

 

Ligamentskader

Akutte skader bør behandles innen 1 uke. Etter 6 uker betegnes skaden som kronisk med redusert tilhelingspotensiale.

 

Skade av SL-ligamentet

Stadium

Behandling av akutt skade

I

Mobilisering til smertegrense ev. smertegips i 4 uker

II + IIIA

Perkutan eller artroskopisk veiledet pinnefiksasjon. Gips i 8 uker.

IIIB + IIIC

Åpen reponering, temporær pinnefiksasjon, , sutur/refiksasjon av det dorsale S-L ligamentet (benanker) og gips i 8 uker

IV + V

Behandles som st.IIIB og IIIC så lenge SL-ligamentet lar seg refiksere. Hvis SL-ligamentet ikke lar seg refiksere behandles det som de kroniske skadene med ev. rekonstruksjon, ligamenttenodese eller artrodese (se under)

 

 

 Postoperativt røntgen etter åpen reposisjon, temporær pinnefiksasjon og sutur av det dorsale SL-ligamentet
Postoperativt røntgen etter åpen reposisjon, temporær pinnefiksasjon og sutur av det dorsale SL-ligamentet

 

Ved kroniske skader ( > 6uker) vil SL-ligamentet ofte degenere og ikke være tilgjengelig for primær reparasjon. Kroniske skader hvor ligamentet ikke lar seg suturere opereres derfor med rekonstruksjon av S-L ligamentet med FCR ev. ECRL (Brunelliplastikk). Ved utvikling av radiokarpal artrose (SLAC-wrist) sekundært til SL-skade er ulike typer begrensede artrodeser ev. PRC (proximal row carpectomy) avhengig av feilstilling og ledsagende bruskskade indisert. SLAC-wrist (scapholunar advanced collapse) inndeles i 5 stadier med ulik behandling avhengig av stadium.

 

Stadiuminndeling ved SLAC (ScaphoLunar Advanced Collapse)

Stadium

Beskrivelse

Behandling

I

Artrose mellom Radius og Skafoid

Rekonstruksjon av SL-ligament + radiusstyloidectomi

II

Artrose mellom Skafoid og Capitatum + St. I

Proksimal rekkekarpektomi (PRC) eller 4-bensartrodese*

III

Artrose mellom Lunatum og Capitatum + St. II

4-bensartrodese*

IV

Artrose mellom Triquetrum og Hamatum + St. III

4-bensartrodese* eller protese

V

Artrose mellom Radius og Lunatum + St. IV

Radiokarpal artrodese eller protese

*4-bensartrodese (FCA – Four corner arthrodesis) består av artrodese mellom lunatum, triquetrum, capitatum og hamatum. Skafoid fjernes.

 

Skade av LT-ligamentet

Akutt LT-ligamentskade uten feilstilling er vanskelig å oppdage uten artroskopi og behandles med perkutan pinning og gips i 4 uker. Skaden er ofte assosiert med perifer ruptur av TFCC.

 

Akutte LT-ligamentskader med feilstilling er oftest ledd i en større håndrotsskade f.eks ved en perilunær dislokasjon og bør opereres.

 

Ved eldre skader uten feilstilling gjøres rekonstruksjon med senegraft kombinert med temporær pinnefiksasjon og gips i 8 uker. Eldre skader med etablert feilstilling kan opereres med artrodese, men dette er skader som ofte er vanskelige å behandle og tilhelingen ved artrodese av LT (lunatum og triquetrum) kan være usikker.

Kontroll 

Opererte håndrotsskader kontrolleres etter følgende regime

2 uker

Fjerning av sting og gipsbytte

8 uker

Fjerning av gips og pinner. Røntgen. Henvisning til håndterapeut for bevegelighetstrening. Kan gradvis begynne å belaste etter 3mnd.

3-4 måneder

Klinisk kontroll med røntgen. Tyngre fysisk arbeid tillates etter 6mnd.

Referanser 

  1. Wolfe, S., Pederson, W., Kozin, SH., Cohen, M., Green's Operative Hand Surgery, 7th edition, 2016