Håndrotsskader

Skader i håndroten (frakturer, ligamentære skader eller kombinasjon) kan forårsake endring av den normale biomekaniske funksjonen i håndroten resulterende i karpal instabilitet. Dette kan gi redusert håndfunksjon og smerter. Hyperekstensjonstraume i håndleddet er vanligste skademekanisme. Håndrotskader ses ofte i kombinasjon med distale radiusfrakturer, spesielt frakturer gjennom proc. styloideus radii. Alle skjæringsfrakturer gjennom proc styloideus radii bør derfor gi mistanke om samtidig ligamentskade og eventuelt luksasjon i karpus. Vær oppmerksom på muligheten for affeksjon av n.medianus ved større feilstillinger. Motorisk og sensorisk funksjon av hånden skal vurderes og dokumenteres i journal, se for øvrig kapittel om «Håndtering av håndskader». Enkelte former for karpal instabilitet fremkommer ikke på vanlig rtg. (dynamisk instabilitet), mens andre fremkommer uten stresstest (statisk instabilitet). Ved mistanke om håndrotskade skal det tas vanlig rtg. og CT av håndledd/rot. MR benyttes ved uavklart problemstilling.

Klinikk

Akutte håndrotsskader presenterer seg vanligvis med smerter, hevelse og funksjonstap. Symptomene trenger ikke være veldig utalte. Distinkt palpasjonsømhet over carpus kan forventes, smerter ved passiv bevegelse og forsøk på aktivt grep. Reduserte bevegelsesutslag. Påvirkning av nervefunksjon i hånden, spesielt medianus, er ikke uvanlig og må undersøkes.

Eldre håndrotsskader presenteres oftes med smertetilstander i håndroten, klikking og pseudolåsning. Pasienten kan oppleve betydelig tap av håndfunksjon både pga smerter og tap av bevegeliget.

Røntgenologisk diagnostikk

Primær utredning av akutte håndledd- og håndrotsmerter er rtg front og side, evt supplert med håndrotserie.

Rtg av motsatt sides håndledd/rot til sammenlikning kan gi nyttig informasjon. CT benyttes i utredning av akutte smerter i håndledd/håndrot ved adekvat traume for å avdekke indirekte tegn til instabilitet eller ledsagende frakturer i karpus. MR er indiser ved fortsatt uklare problemstillinger/diagnostikk eller vedvarende smerter. Ligamentskade vises ikke alltid på røntgen eller CT/MR (MR ved SL-skade har en sensitivitet på 63% og spesifisitet på 86%). Vi har derfor lav terskel for artroskopi av håndledd ved mistanke om skade i håndledd/håndrot.

Perilunære dislokasjoner

Det finnes et utall av ulike dislokasjoner, hvorav lunatumluksasjon kanskje er den vanligste. Perilunær dislokasjon kan forekomme etter høyenergiskader og beskrives som en progressiv ligamentruptur i 4 stadier.

Stadiuminndeling ved perilunære dislokasjoner (Mayfield):

Lunatumluksasjon

Perilunær dislokasjon

Skademønster ved perilunær dislokasjon (4 stadier)

Transskafoid perilunær dislokasjon: Dette er en alvorlig skade med perilunærdislokasjon gjennom skafoidfraktur. Energien har da gått gjennom håndroten fra radialt mot ulnart. Skaden kan for eksempel starte gjennom proc. styloideus radii, gå via perilunær skade/fraktur og ut ulnart gjennom proc. styloideus ulnae. Det er viktig å kjenne de anatomiske kjennemerker (“Gilulas linjer”) og ha lav terskel for å utrede videre med CT ved unormale funn på røntgen eller mistanke ut ifra anamnese eller kliniske funn.

Ligamentskader

Håndroten har to typer intrakapsulære ligamenter. Extrinsicligamentene forbinder radius/ulna til karpus, mens intrinsicligamentene går mellom knoklene i håndroten. De viktigste ligamentene for stabilitet i proksimale rekke i karpus er SL-ligamentet og LT-ligamentet, hvor skade av SL ligamentet er hyppigst forekommende. Begge disse ligamentene er intrinsicligamenter. Intrinsicligamentene avulserer oftest fra festet sitt, mens det for extrinsicligamentene oftest foreligger midtstubstansruptur. Ligamentskade vises ikke alltid på røntgen eller CT/MR. Ved klinisk mistanke om ligamentskade i karpus er det derfor indikasjon for håndleddsartroskopi på tross av negativ CT, MR og stressbilder.

Artroskopisk stadiuminndeling (EWAS) av SL-ligamentruptur:

DISI-feilstilling (dorsal intercalated segmental instability) er den vanligste karpale instabilitet og betegner båndskaden mellom scafoideum og lunatum. På røntgen vises dette som økt SL-sprik i frontalplan (Terry Thomas’ tegn) samt økt SL-vinkel i sideplan. Avstanden mellom scaphoid og lunatum skal normalt ikke være mer enn 2-3mm. Røntgen med knyttet hånd (stressbilde) fremprovoserer best en dynamisk skafolunær dissosiasjon (økt SL-avstand). SL-vinkelen måles ved å tegne opp lengdeaksen til lunatum mot lengdeaksen til scaphoid. Den skal normalt være mellom 30 til 60 grader.

Illustrasjon av DISI og VISI-feilstilling

Illustrasjon av SL- og LT-ligamentenes rolle i stabilisering av karpus. Ved skade av SL-ligamentet vil scaphoid gå i fleksjon og pronasjon mens triquetrum og lunatum vil gå i ekstensjon og supinasjon. Ved LT-skade vil lunatum følge scaphoid istedenfor triquetrum pga intakt SL-ligament.

Stressbilde som fremviser en dynamisk instabilitet (økt SL-avstand) etter akutt SL-skade. Venstre hånd til sammenligning

1. Økt SL-vinkel som ved en DISI-feilstilling. 2. Økt SL-avstand (Terry Thomas’ tegn)

VISI-feilstilling (volar intercalated segmental instability) er mer uvanlig og beskriver ligamentskaden mellom triquetrum og lunatum.

Lunatumluksasjon og perilunære luksasjoner

Vanlig lunatumluksasjon og perilunære luksasjoner (ev. transskafoid) opereres akutt med åpen reposisjon, med dorsal og gjerne også volar tilgang, pinning og ligamentsutur. Ev. skafoideumfraktur skruefikseres. Gips i 6–8 uker. Dekompresjon av n. medianus ved medianuspåvirkning.

Ligamentskader

Akutte skader bør behandles innen 1 uke. Etter 6 uker betegnes skaden som kronisk med redusert tilhelingspotensiale.

Skade av SL-ligamentet

Postoperativt røntgen etter åpen reposisjon, temporær pinnefiksasjon og sutur av det dorsale SL-ligamentet

Ved kroniske skader ( > 6uker) vil SL-ligamentet ofte degenere og ikke være tilgjengelig for primær reparasjon. Kroniske skader hvor ligamentet ikke lar seg suturere opereres derfor med rekonstruksjon av S-L ligamentet med FCR ev. ECRL (Brunelliplastikk). Ved utvikling av radiokarpal artrose (SLAC-wrist) sekundært til SL-skade er ulike typer begrensede artrodeser ev. PRC (proximal row carpectomy) avhengig av feilstilling og ledsagende bruskskade indisert. SLAC-wrist (scapholunar advanced collapse) inndeles i 5 stadier med ulik behandling avhengig av stadium.

Stadiuminndeling ved SLAC (ScaphoLunar Advanced Collapse)

*4-bensartrodese (FCA – Four corner arthrodesis) består av artrodese mellom lunatum, triquetrum, capitatum og hamatum. Skafoid fjernes.

Skade av LT-ligamentet

Akutt LT-ligamentskade uten feilstilling er vanskelig å oppdage uten artroskopi og behandles med perkutan pinning og gips i 4 uker. Skaden er ofte assosiert med perifer ruptur av TFCC.

Akutte LT-ligamentskader med feilstilling er oftest ledd i en større håndrotsskade f.eks ved en perilunær dislokasjon og bør opereres.

Ved eldre skader uten feilstilling gjøres rekonstruksjon med senegraft kombinert med temporær pinnefiksasjon og gips i 8 uker. Eldre skader med etablert feilstilling kan opereres med artrodese, men dette er skader som ofte er vanskelige å behandle og tilhelingen ved artrodese av LT (lunatum og triquetrum) kan være usikker.