Nevrografi, undersøkelse av de enkelte nerver

Dette kapittelet inneholder retningslinjer for hvordan de vanligste nervene kan undersøkes. Se kapittel 4A for anbefalinger rundt undersøkelsesforhold, instrumentering og generell metodikk ved nevrografiundersøkelse. Normalverdier finnes i kapittel 4C.

Kapittelet er utarbeidet av prosjektgruppen for Metoder i Klinisk Nevrofysiologi 1993–1997, og ble revidert av Kvalitetsutvalget i Klinisk nevrofysiologi 2004–2008, 2016 og 2020.

(C5) C6-Th1 (Motorisk: C8-Th1. Sensorisk: C6-C7). Passerer i plexus brachialis gjennom alle tre trunci og fasciculus lateralis og medius.

Motorisk nevrografi, hovednerven

Figur 1: Undersøkelse av motorisk n. medianus, ● = stimuleringspunkter.

Registreringssted

• Registreringselektroden plasseres over midtre del av m. abduktor pollicis brevis tilsvarende motoriske endeplateregion.
• Referanseelektroden ved dig. I distale interfalangeale ledd.

Stimuleringssteder

1. Volart i håndleddsregionen ca. 8 cm proksimalt for registreringselektroden. Ved spesielt store eller små hender anbefales å stimulere 2 cm proksimalt for distale bøyefure.
2. Bicepsfuren ved albuen, medialt for a. kubitalis.
3. Aksillen, helt proksimalt i mediale overarm. Stimuleringselektroden kan settes på tvers av armen for å vinne ytterligere lengde på nerven.
4. Fossa supraclavicularis (Erbs punkt). Her nyttes vanligvis kun latensverdi på grunn av mer usikkert lengdemål, samt at flere andre nerver stimuleres samtidig. Det kan være vanskelig å oppnå effektiv stimulering. Manglende svar kan neppe tillegges sikker betydning.

Ved rutineundersøkelse nyttes kun hastighet i underarm, distal latens, F-respons og amplitude.

N. interosseus anterior

Registreringssted

• Overflate-registreringselektrode eller nålelektrode settes over/i m. pronator quadratus.
• Overflateelektroden kan settes både på volarsiden eller dorsalsiden på underarmen på hudområdet over muskelen (1,5–3 cm proksimalt på en linje som forbinder midtpunktet på linjen mellom processus styloideus ulnae og radii i håndleddet).
• Dersom nålelektrode brukes settes denne inn fra dorsalsiden.
• Alternativt kan overflateelektrode over m. flexor pollicis longus brukes.

Stimuleringssted

Bicepsfuren ved albuen.

Måleparameter

Latenstid fra stimulus til respons og eventuelt amplitude. Svar fra venstre og høyre side bør sammenlignes.

Figur 2: Ortodrom sensorisk undersøkelse av sensorisk n. medianus, ● = stimuleringspunkter.

Registreringssted

• Volart håndleddsregionen.
• Alternativ registrering medialt over n. medianus i alburegionen.

Stimuleringssteder

1. Håndflaten (ca. 8 cm distalt for registrering). OBS: nervegrenen er blandet sensorisk og motorisk.
2. Interdigitalnerver (dig. I–IV) ca. 14 cm distalt for registrering, må forkortes eller forlenges ved svært små/store hender (Ringelektroder eller vanlig stimuleringselektrode som ved motorisk nevrografi).

Måleparameter

Man benytter normalverdier for ledningshastighet eller for latenser (ved fast avstand mellom registrering og stimulering).

Antidrom sensorisk undersøkelse

Det gjelder generelt at antidrom undersøkelse av sensoriske nerver gir høyere amplitude enn ortodrom undersøkelse, mens latenstidene blir like.

Registrering

Med ringelektroder dig. I, II, III eller IV.

Stimuleringssteder

1. Håndflaten.
2. Volart håndleddsregionen (ca. 8 cm proksimalt for stim I). Eventuelt kan en bruke inching.

C8-Th1 (Motorisk: C8-Th1. Sensorisk: C8). Passerer i plexus brachialis gjennom truncus inferior og fasciculus medius.

Motorisk nevrografi

Figur 3: Undersøkelse av motorisk n. ulnaris, ●= stimuleringspunkter.

Registreringssted

Registreringselektroden plasseres over midtre del av m. abductor digiti minimi.

Stimuleringssteder

1. Ulnart/volart i håndleddsregionen ca. 8 cm proksimalt for registreringselektroden.
2. 3–4 cm distalt for mediale epicondyl.
3. Proksimalt for albuen (10 cm proksimalt for stim. II).
4. Aksillen.

(Stimuleringssted 5: Fossa supraclavicularis (Erbs punkt).)

Måleparameter

Ved avstandsmåling over albue må armen være flektert til ca. 90–135 grader. Hvis det er mistanke om skade i albueområdet, stimuleres n. ulnaris suksessivt i sulcus med 1 eller 2 cm intervaller (inching).

Ortodrom sensorisk undersøkelse

Figur 4 Ortodrom undersøkelse av sensorisk n. ulnaris, ● = stimuleringspunkter.

Registreringssted

• Ulnart/volart håndleddsregionen.
• Elektrode over nerven i sulcus kan benyttes i tillegg.

Stimuleringssteder

1. Hud over hypothenar (ca. 8 cm distalt for registrering).
2. Digitalnerver fingrene IV og V, ca. 14 cm distalt for registrering, eventuelt kortere eller lengre ved svært små/store hender. Ringelektroder er mest effektive og gir høyest amplitude.

Antidrom sensorisk undersøkelse

Finger V

Registreringssted

Ringelektroder finger V.

Stimuleringssted

Ulnart/volart håndleddsregionen.

Dorsale hudgren av n. ulnaris

Registrering

Håndrygg ulnart (3 cm distalt for processus styloideus ulna).

Stimuleringssted

Over ulnarisnerven ca. 8 cm proksimalt for stimuleringsstedet.

Dette kan også gjøres ortodromt.

C5–C8 (Th1). Passerer i plexus brachialis i alle tre trunci og fasciculus posterior.

Motorisk nevrografi

Figur 5: Undersøkelse av motorisk n. radialis, ● = stimuleringspunkter.

Registreringssted

M. extensor indicis proprius (5 cm proksimalt for processus styloideus ulna) ev. m. extensor digitorum communis.

Stimuleringssted

1. 11 cm proksimalt for processus styloideus ulna radialt dorsalt på underarm.
2. Dorsalt overarm 11 cm proksimalt for laterale epicondyl.

(Stimuleringssted 3: Fossa supraclavicularis.)

Mellomliggende stimulering kan med fordel benyttes: proksimalt dorsalt midt på underarm og 4–6 cm proksimalt for laterale epicondyl lateralt på overarm. Det er viktig å finne rett sted like over nerven slik at CMAP (normalt) får lik form ved de forskjellige stimuleringsstedene.

Sensorisk nevrografi

Figur 6: Antidrom undersøkelse av sensorisk n. radialis, ● = stimuleringspunkt.

Registreringssted

Hud over spatium metacarp I–II.

Stimuleringssted

Dorsalt/lateralt over radius, 14 cm proksimalt for registreringssted.

Figur 7: Antidrom undersøkelse av n. cutaneus antebrachii lateralis, ● = stimuleringspunkt.

Sensorisk terminal grein av n. musculocutaneus. Fra C5–C6. Passerer i truncus superior og medius og laterale fasciculus i plexus brachialis. Antidrom teknikk, overflateelektroder.

Posisjon

Pasienten ligger på rygg, arm langs siden, supinert.

Registreringssted

• Aktiv elektrode plasseres på en rett linje på underarm som forbinder processus styloideus radius med stimuleringsstedet og 14 cm fra dette.
• Referanseelektroden plasseres 3 cm lengre distalt.

Stimuleringssted

• I albuebøyen, lateralt inn mot bicepssenen.
• Hvis motorrespons skulle opptre, trykk fastere og lengre inn mot selve senen.

Figur 8: Antidrom undersøkelse av n. cutaneus antebrachii medialis, ● = stimuleringspunkter.

Sensorisk gren fra C8–Th1. Passerer truncus inferior og mediale fasciculus i plexus brachialis. Passerer videre som tidlig forgrening av n. ulnaris og innerverer hud på fremre overarm og mediale underarm ned til håndleddet. Nerven har nær relasjon til a. brachialis på overarm og i albue. Antidrom registrering, overflateelektroder.

Posisjon

Pasienten ligger på rygg, arm supinert.

Registreringssted

• Elektrodene plasseres på en linje som forbinder midtpunktet mellom mediale epicondyl og bicepssenen med styloideus ulnae på håndleddet.
• Den aktive elektroden plasseres 9–10 cm distalt for mediale epicondyl, referanseelektroden 3 cm distalt for denne.

Stimuleringssted

Medialt for a. brachialis, 4–5 cm proksimalt for mediale epicondyl, 14 cm fra aktive registreringselektrode.

Figur 9: Antidrom undersøkelse av n. cutaneus antebrachii posterior, ● = stimuleringspunkt.

Sensorisk grein fra C5–C8 og alle 3 trunci og passerer i bakre fasciculus i pleksus brachialis. Avgår fra n. radialis i sulcus spiralis. Sensorisk hudforsyning i laterale arm og albue, samt bakre del av underarm. Antidrom registrering, overflateelektroder.

Posisjon

Pasienten ligger på siden eller på magen. Armen lett flektert.

Registreringssted

• Aktiv og passiv elektrode plasseres på en rett linje mellom stimuleringsstedet og midtre del av dorsaldelen av håndleddet.
• Aktiv elektrode plasseres 14 cm distalt for stimulerende katode og referanseelektroden ytterligere 3 cm distalt for denne.

Stimuleringssted

Stimulering baktil, like over albuen ovenfor laterale epicondyl i mellomrommet mellom m. biceps og m. triceps, men nærmest sistnevnte. Dvs. stimulering på mediale kant av laterale tricepshode.

Figur 10: Undersøkelse av n. facialis, ● = stimuleringspunkter.

En bruker vanligvis overflateelektroder og måler distal latens.

Posisjon

Pasienten ligger eller sitter avslappet med god nakkestøtte.

Registreringssted

• Noe avhengig av problemstilling, men som hovedregel foretas registrering med aktiv elektrode på m. frontalis, m. nasalis, m. orbicularis oculi og m. orbicularis oris.
• Referanseelektroden kan være felles for alle musklene og kan settes på beinet del av neseryggen eller på kontralateral side av denne.

Hvis det er vanskelig å få frem stabil start eller svaret er meget lavspent og usikkert, anbefales å benytte nålelektrode i de nevnte posisjoner. Konsentrisk nålelektrode er utmerket. Fordelen med dette er at responsen blir bedre markert, og man kan benytte elektroden til EMG-undersøkelse som kanskje likevel skulle gjøres.

Jordingselektroden festes på haken eller armen.

Stimuleringssted

• Katode like under øret bak mandibelen og like foran processus mastoideus.
• Hvis det er problemer med god respons kan katoden skyves forover, foran øreflippen.

Måleresultater

• Antydningsvis er øvre grense for latens hos voksne personer 5.0 ms (gjennomsnitt 3.4 +/- 0.8 ms) målt til m. orbicularis oris i munnvik.
• Latens måles fra stimulus til første negative defleksjon.
• Latensene til de ulike facialisgrenen er nokså like.

Figur 11: Undersøkelse av n. accessorius, ● = stimuleringspunkter.

• Passerer gjennom foramen jugulare sammen med IX og X kranialnerve.
• Innerverer m. trapezius og m. sternocleidomastoideus.

Overflateelektroder anbefales.

Posisjon

Pasienten ligger eller sitter. Hodet vendes noe over til motsatt side.

Registreringssted

• Aktiv elektrode over øvre m. trapezius midt på dennes horisontale skulderavgrensing.
• Referanseelektroden settes lengre lateralt ut mot skulderbuen.

Stimuleringssted

• Alternativ a) Like foran festet til m. sternocleidomastoideus.
• Alternativ b) Like bak midtre del av m. sternocleidomastoideus.

Måleparameter

Ved stimulering etter alternativ a) er latensen antydningsvis < 3.3 ms.

Figur 12: Undersøkelse av n. axillaris, ● = stimuleringspunkt.

Fra C5–C6. Forsynes fra truncus superior (C5–6) og gjennom fasciculus posterior i nær relasjon til n. radialis. Overflateelektroder anbefales.

Posisjon

Liggende eller sittende med armene langs kroppen.

Registreringssted

• Aktiv elektrode over midtre, laterale deltoideus (mest fremtredende del av muskelbuken).
• Referanseelektroden settes distalt på deltoideus eller overarm.

Stimuleringssted

Supraclavicularis-regionen i Erbs punkt like lateralt for nedre del av m sternocleidomastoideus ovenfor mediale del av clavicula.

Måleparameter

• Latens måles.
• Øvre grense antydningsvis 4.9 ms.
• Sammenlign med motsatt side.

Figur 13: Undersøkelse av n. thoracicus longus, ● = stimuleringspunkt.

Fra C5–C6–C7. Avgår fra ventrale rami proksimalt for trunci i plexus brachialis. Overflateelektroder anbefales. Måling av latens og amplitude til m. serratus anterior.

Alternativ 1 (Seror P,2006)

Posisjon

Pasienten sitter eller ligger med armen abdusert.

Registreringssted

Registreringselektroden festes mot m. serratus anterior i midtaksillærlinjen over 7. eller 8. ribbe.

Referanseelektrode

Settes på sternum i nivå med mamillen.

Stimuleringssted

Aksillen.

Måleparameter

• Latenstid og amplitude måles.
• Gjennomsnittlig latenstid: 2.2 ± 0.30 ms
• Gjennomsnittlig amplitude: 5.3 ± 2.4 mV.
• Sammenlign sidene.

Alternativ 2

Dersom stimuleringen gjøres i Erbs punkt stimuleres flere nerver og det er vanskeligere å få et motorisk svar kun fra m. serratus anterior. Signaler fra andre omliggende muskler vil også fanges opp. Dette vil kunne gi normal CMAP, selv om n. thoracicus longus er affisert.

Posisjon

Pasienten sitter eller ligger, armen abdusert.

Registreringssted

• Aktiv elektrode festes mot m. serratus anterior i midtaksillærlinjen over 5. ribbe.
• Referanseelektroden plasseres caudalt langs samme linje.

Stimuleringssted

• Supraclavicularregionen i Erbs punkt.

Måleparameter

• Latensen måles.
• Øvre grense antydningsvis 5.1 ms, gjennomsnittlig latens 3.9 ms. Sammenlign sidene.

Fra C3–C4–C5. Passerer temmelig medialt, vertikalt i plexus brachialis foran m. scalenus anterior mot mediastinum.

Overflateelektroder. Måling av latenstid og amplitude.

Posisjon

Pasienten ligger på rygg. Hodet dreies litt til motsatt kant.

Registreringssted

Aktiv elektrode i 8. intercostalrom i fremre aksillærlinje.

Referanseelektrode

Plasseres over processus xiphoideus.

Stimuleringssted

Katode plasseres ved bakre begrensning av midtre del av m. sternocleidomastoideus.

Måleparameter:

• Hos friske har latensen antydningsvis gjennomsnittsverdi på 7.7 +/-0.8 ms.
• Amplituden er omkring 600 µV.

Ofte kan det være av interesse å gjøre denne undersøkelsen i samarbeid med lungelege under gjennomlysning for samtidig å vurdere diafragmas bevegelighet.

Figur 14: Undersøkelse av motorisk n. peroneus, ● = stimuleringspunkter.

Fra L4–L5–S1–S2.

Posisjon

Foten avslappet, nøytral plassering.

Registreringssted

Aktiv elektrode settes midt på m. ekstensor digitorum brevis.

Referanseelektrode

På metatarso-falangeal leddet.

Stimuleringssteder

1. 80 mm proksimalt for registreringselektrode, litt lateralt for m. tibialis anterior-senen.
2. Nedenfor kneet 3–5 cm distalt for fibulahodet.
3. Ovenfor kneet 3–5 cm ovenfor fibulahodet, medialt for senen til m. biceps femoris, ideelt ca. 10 cm proksimalt for stimuleringspunkt 2.

Normalt ses stor amplitude-variasjon i m. ekstensor digitorum brevis. Ved polynevropati kan responsen forsvinne helt. Dersom den proksimale respons er høyere enn den distale kan det dreie seg om en aksessorisk peroneusgren som passerer separat fra n. peroneus profundus og går bak laterale malleol.

Figur 15: Antidrom undersøkelse av n. peroneus superficialis.

Sensorisk gren av n. peroneus. Antidrom stimulering.

Registreringssted

• Registreringselektrode plasseres der nerven krysser på forsiden av laterale malleolus, ca. en fingerbredde medialt for denne.
• Det er ofte ikke nødvendig med summering av responsene.

Stimuleringssted

14 cm proksimalt for registreringselektroden med fast trykk av elektroden mot fremre del av fibula.

Jordingselektrode

Plasseres på nedre del av fremsiden av leggen mellom stimulering og registreringselektroden.

Svarpotensialet har oftest høyere amplitude enn fra n. suralis fra samme ekstremitet.

Figur 16 Undersøkelse av n. tibialis

Fra L4–L5–S1–S2–S3.

Posisjon

Pasienten kan ligge på magen eller ryggen.

Registreringssted

• Registreringselektrode plasseres over m. abduktor hallucis på mediale del av fotsålen.
• Motorpunktet er 1 cm bak og nedenfor tuberculum naviculare.

En variant er måling langs n. plantaris lateralis der elektroden plasseres på midten av m. abduktor digiti minimi på lateralsiden av foten.

Referanseelektrode

Plasseres på proksimale falang av henholdsvis 1. tå eller 5. tå (variant over).

Stimuleringssteder

1. Like bak mediale malleol.
2. Knenivå, i fossa poplitea like lateralt for midtlinjen.

Ved undersøkelse av denne nerven får en oftest høyere svarpotensialer enn ved undersøkelse av n. peroneus. Det største problemet er å få god respons ved proksimal stimulering. Hvis det er dårlig respons på tross av øket intensitet, kan stimuleringsvarigheten gjøres lengre. Da må denne også økes ved den distale stimuleringen.

Figur 17: Undersøkelse av n. femoralis

Fra L2–3–4

Motorisk grein av n. femoralis som registreres fra inguinalligamentet.

Måling av nerveledningshastighet fra over- til undersiden av ligamentet gir for kort avstand slik at denne type måling blir upålitelig.

Posisjon

Ryggleie, lett fleksjon i hofte og knær med bruk av knepute.

Registreringselektroder

Overflateelektroder på m. vastus medialis med aktiv elektrode 30 cm fra stimuleringspunktet.

Stimuleringselektroder

• Nerven stimuleres med overflateelektrode i dypet like under midtre del av inguinal ligamentet, umiddelbart lateralt for a. femoralis.
• Dersom pasienten er adipøs, kan nålelektrode benyttes for stimuleringen.

Måleresultat

• Nerveledningshastighet kan ikke måles eksakt, men latens og amplitude er viktige variabler (latens kortere enn 6.5 ms > 40 år, og kortere enn 6.2 ms < 40 år).
• Sammenlign de to sidene.

Figur 18: Antidrom undersøkelse av n. saphenus

Fra L2–4. Sensorisk grein av n. femoralis. Måles på medialsiden av leggen. Det brukes antidrom måling på distale underekstremitet.

Posisjon

• Fortrinnsvis ryggleie, med foten i lett plantar fleksjon.
• Det er viktig med god avslapping i leggmuskulaturen.

Registreringselektroder

• Overflateelektrode plasseres litt ovenfor og foran største prominens av mediale malleolus.
• Referanseelektroden plasseres 3 cm lengre distalt i senkningen mellom nedre del av mediale malleolus og tibialis anterior-senen på medialsiden av fotryggen.

Stimuleringselektroder

• Overflateelektroder ca. 14 cm proksimalt for aktiv registreringselektrode.
• Plasseres dypt i mediale kant av tibia.
• Trykk godt ned i mellomrommet mellom mediale m. gastrocnemius og tibia.

Måleresultat

Amplituden er ofte lav slik at det er nødvendig med summering.

Figur 19: Undersøkelse av n. cutaneus femoris lateralis.

Fra L2–L3. Ortodrom registrering.

Registreringselektroder

• Aktiv tjukk nålelektrode 1–2 cm medialt for spina iliaca anterior superior.
• Til referanseelektrode brukes en tynn nål 4 cm i lateral retning.

Stimulerings elektroder

Det brukes overflateelektrode 11–16 cm rett nedenfor spina iliaca på fremsiden av låret.

Jordings elektrode

Plasseres mellom stimulerings- og registreringselektrodene.

Apparat-innstilling

• Filtre: 8 Hz - 1.6 KHz
• Svephastighet: 5 ms/d (ev. langsommere).
• Forsterkning: 5–10 µV/div.
• Summering: 32–64 stimuli oftest nødvendig

Måleresultat

Ledningshastighet hos 20 friske: 57.5 ± 8.6 m/sek (Sarala et al., 1979).

Ortodrom teknikk med overflateelektrode over to distale greners kan også benyttes (Shin et al., 2006). Amplituderatio (størst/minst) > 2 er unormalt. Kjennskap til anatomisk variabilitet er nødvendig.

Figur 20: Ortodrom undersøkelse av n. suralis.

S1, n. peroneus og n. tibialis. Kan registreres ortodromt eller antidromt.

Registreringselektroder

• Aktiv elektrode plasseres noe bak og under laterale malleol.
• Referanseelektrode plasseres 4 cm lengre distalt.

Alternativt kan registreringselektrodene forskyves lengre distalt, parallelt med og noe ovenfor laterale fotrand.

Stimuleringselektroden

• Plasseres like under og lateralt for distale buk av m. gastrocnemius (nedre tredjedel av leggen) 14 cm proksimalt for registreringselektroden.
• Dersom en får dårlig respons, stimuleres noe mer distalt. Det er viktig ikke å stimulere for kraftig for å unngå muskelkontraksjoner.

Jordingselektrode

Plasseres midtveis mellom stimulering og registreringselektrodene.

Responsene er ofte så robuste at en kan bruke enkeltresponser hos normalpersoner. Ved polynevropatier og hos eldre er summering ofte nødvendig.

Ved ortodrom teknikk bytter registrerings- og stimuleringselektrodene plass.