Vaksinasjon av voksne med revmatisk sykdom

24.11.2021Versjon 1.3Forfatter: Sella Aarrestad ProvanProvan (Dhj) leder, Anna-Birgitte Aga (OUS) Julianne Elvenes (UNN) David John Stevens (StOlav)

Forord 

Norsk revmatologisk forenings vaksineanbefalinger for voksne med revmatisk sykdom bygger hovedsakelig på anbefalinger fra Folkehelseinstituttet (FHI) (1), European Alliance Of Associations For Rheumatology (EULAR)’s vaksineanbefalinger fra 2019 (2), nasjonale anbefalinger fra Sverige og Canada (3, 4), og målrettede litteratursøk.

Denne første versjonen er publisert i juni 2021, etter høring våren 2021.

For spørsmål, kontakt fagrådets representant Carina Gøtestam Skorpen

Hovedprinsipper 

A. Vaksinasjon bør optimalt sett gjennomføres før oppstart sykdomsmodifiserede behandling og bør derfor vurderes hos alle pasienter med nydiagnostisert inflammatorisk revmatisk sykdom. Hvis klinikk og behandlingsretningslinjer tillater en utsatt start av sykdomsmodifiserende behandling, bør vaksiner settes før behandlingsstart for best mulig vaksinerespons. Dersom behandling ikke kan utsettes bør vaksinasjon gjennomføres under pågående behandling, hvis mulig (2). Det er ikke evidens for oppbluss i sykdomsaktivitet i forbindelse med vaksinasjon av pasienter med leddgikt (2), men en meta-analyse fra 2015 fant at en liten andel av pasienter med SLE opplevde forverring av sykdomsaktiviteten etter vaksinasjon (5).

 

B. Revmatologiske avdelinger bør bidra til at mennesker med inflammatorisk revmatisk sykdom oppnår optimal vaksinasjonsstatus. ​Vi mangler norsk dokumentasjon på vaksinasjonsdekningen hos voksne med revmatisk sykdom som får sykdomsmodifiserende behandling, men data fra land vi kan sammenligne oss med indikerer at dekningen trolig ikke er optimal (1, 6, 7). Revmatologiske avdelinger bør, i samarbeid med pasient, fastlege og andre helseaktører, legge til rette for at anbefalt vaksinasjon blir gjennomført. Pasientens komorbiditeter må alltid tas med i betraktningen da disse kan forsterke indikasjonen for vaksinasjon (8). Pasientens vaksinasjonsstatus er tilgjengelig på www.helsenorge.no og dette er et godt verktøy for dialog mellom pasienten, primær- og spesialisthelsetjenesten. Studier har vist at personlig og systematisk oppfølgning fra helsepersonell er en effektiv måte å øke vaksinasjonsdekningen i risikogrupper (9, 10). Å opprettholde optimal vaksinasjonsdekning er en kontinuerlig oppgave og forutsetter innsats år etter år (11).

 

C. Inaktiverte (ikke-levende) vaksiner kan trygt gis under pågående sykdomsmodifiserende behandling. Revmatisk sykdom og sykdomsmodifiserende behandling er ikke til hinder for å gjennomføre anbefalt vaksinasjon med inaktiverte (ikke-levende) vaksiner. Det er holdepunkt for at enkelte medikamenter kan svekke antistoffresponsen ved vaksinasjon (12, 13), men frykt for svekket antistoffrespons er ikke en grunn til å avstå fra vaksinasjon med inaktiverte vaksiner (2). Behandling med rituksimab er forbundet med svekket antistoffrespons ved vaksinasjon (13). For andre medikamenter er funnene mer sprikende og varierer også mellom type vaksine. Flere studier har imidlertid vist at vaksineresponsen kan være mer svekket ved bruk av Methotrexate, enn ved TNF-hemmere (2, 13,14,15). Også ved bruk av Abatacept har flere funnet svekket respons (16,17,18), men dette er moderert av en større studie (19). Det er ikke nok evidens for å anbefale en pause i behandlingen når man setter vaksinen, selv om dette kan vurderes hos enkelte. Det er anbefalt å sjekke antistoffnivå etter for eksempel hepatitt B-vaksine ved vaksinasjon av immunsupprimerte (FHI personlig meddelelse).

 

D. Levende svekkede vaksiner skal i utgangspunktet unngås hos mennesker under pågående sykdomsmodifiserende behandling. Hovedregelen er at levende svekket vaksiner bør gis før oppstart sykdomsmodifiserende behandling. Dersom levende vaksiner skal gis under pågående sykdomsmodifiserende behandling, anbefales pause i behandlingen før og etter vaksinasjon (2, 12). Se tabell 1 for oversikt over levende og ikke-levende vaksiner, tabell 2 for skjematisk oversikt for nivå av sykdomsmodifiserende behandling, og figur 1 for anbefalt tidspunkt for levende svekket vaksinering.

Tabeller og figurer 

Tabell 1: Tabell over levende (svekkede) og ikke-levende (inaktiverte) vaksiner

Levende svekkede vaksiner

Inaktiverte (ikke-levende) vaksiner

BCG

Gulfeber

Herpes zoster (Zostavax)

MMR (meslinger, kusma og røde hunder)

Polio oral (OPV) (Finnes ikke i Norge)

Rotavirus

Tyfoid (oral levende vaksine)

Varicella

 

 

 

Covid-19

DTP (difteri, stivkrampe og kikhoste)

DTP-IPV (difteri, stivkrampe, kikhoste og polio)

Influensa (injeksjonsvaksine)

Haemophilus influenzae type b (Hib)

Hepatitt A

Hepatitt B

Herpes zoster (Shringrix blir sannsynligvis tilgjengelig i løpet av 2021/2022)

HPV (human papilloma virus)

Japansk encefalitt

Kikhoste

Kolera

Meningokokksykdom

Pneumokokk

Rabies

Skogflåttencefalitt

Tyfoid (polysakkaridvaksine)

 

 

Tabell 2: Anbefalt tidspunkt for levende svekket vaksine avhengig av nivå på sykdomsmodifiserende behandling

Nivå sykdomsmodifiserende behandling

Anbefalt tidspunkt for levende svekket vaksine

 

Nivå 1:

Prednisolon ≥ 20 mg/dag

i minst 2 uker

eller csDMARD

Tilstrebe å gi levende vaksiner minst 4 uker før oppstart nivå 1 sykdomsmodifiserende behandling.

Under pågående nivå 1 sykdomsmodifiserende behandling anbefales minimum 6 ukers behandlingspause før levende svekket vaksine gis, og deretter ytterligere 4 ukers behandlingspause etter vaksinen er satt før restart sykdomsmodifiserende behandling.

Nivå 2:

bDMARD eller tsDMARD

Tilstrebe å gi levende vaksiner 4 uker før oppstart nivå 2 sykdomsmodifiserende behandling.

Under pågående nivå 2 sykdomsmodifiserende behandling anbefales minimum 3 måneder behandlingspause før levende svekket vaksine gis, og deretter ytterligere 4 ukers behandlingspause etter vaksinen er satt før restart sykdomsmodifiserende behandling.

Det kan vurderes kortere pause avhengig av type behandling, f.eks. har tsDMARDs kortere halveringstid enn f.eks. abatacept.

Nivå 3:

Rituksimab*

Tilstrebe å gi levende vaksiner 4 uker før oppstart nivå 3 sykdomsmodifiserende behandling.

Under pågående behandling med rituksimab anbefales minimum 6 måneder intervall etter siste rituksimab-infusjon før levende svekket vaksine gis, og deretter ytterligere 4 ukers behandlingspause etter vaksinen før neste rituksimab-infusjon.

*Rituksimab er satt på eget nivå på grunn av langvarig B-celle depresjon som er av betydning for vaksinerespons.

Forkortelser: DMARD, Disease Modifying AntiRheumatic Drug; csDMARD, conventional synthetic DMARD, bDMARD, biologic DMARD; tsDMARD, targeted synthetic DMARD

 

Referanser for tabellen: (2,3,4, 12)

 

Figur 1

Anbefalinger 

1. Det nasjonale barnevaksinasjonsprogrammet skal følges og oppdateres med oppfriskningsvaksiner hos voksne. Det anbefales å følge nasjonale vaksinasjonsanbefalinger. I barnevaksinasjonsprogrammet gis siste DTP-IPV i 10. klasse (15 års alder). Oppfriskningsvaksine (booster) anbefales hvert 10. år, dvs. at første oppfriskningsvaksine settes fra 25-års alder. De fire vaksinekomponentene (difteri, tetanus, kikhoste og polio) er samlet i en sprøyte, og kan gis samtidig med influensa og pneumokokkvaksine. MMR er en levende vaksine (se hovedprinsipp D) og er del av barnevaksinasjonsprogrammet som brukes kun unntaksvis hos ubeskyttede voksne som planlegger reise til land med lavere vaksinasjonsdekning og/eller meslingutbrudd (20).

 

2. Influensavaksine anbefales årlig til alle som bruker sykdomsmodifiserende behandling ved inflammatorisk revmatisk sykdom, samt til alle over 65 år. Mennesker med kroniske sykdommer og eldre har større sannsynlighet for å bli alvorlig syke av influensa enn resten av befolkningen. Vaksinen kan forhindre utvikling av alvorlige sykdom som for eksempel lungebetennelse. Vanlig inaktivert influensavaksine anbefales framfor trivalentvaksine med adjuvans ved inflammatorisk revmatisk sykdom (1, 2).

 

3. Pneumokokkvaksine anbefales til alle som bruker sykdomsmodifiserende behandling ved inflammatorisk revmatisk sykdom, samt til alle over 65 år. Pneumokokkvaksine skal som hovedregel gjentas hvert 10. år (hvert 5. år ved miltmangel) (8). Pneumokokkvaksinen Pneumovax (PPV23) anbefales for voksne. Prevanar (PK13) er generelt ikke anbefalt til friske voksne i Norge. Årsaken til dette er at serotypene av pneumokokker som dekkes av PK13 hovedsakelig gir sykdom hos barn og sjeldnere sykdom hos voksne (8). I tillegg er disse serotypene sjeldnere forekommende i befolkningen etter at pneumokokkonjugatvaksine ble inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet fra 2006 (21). Hos enkelte pasienter med svært høy risiko for invasiv pneumokokksykdom kan en, ut fra en samlet vurdering av risikotilstanden, først gi PK13, deretter PPV23 etter et intervall på 8 uker. Hvis valget står mellom å gi Pneumovax før oppstart sykdomsmodifiserende behandling, eller å gi Prevenar først og så Pneumovax etter 8 uker under pågående sykdomsmodifiserende behandling, vil Pneumovax alene, etter en samlet vurdering, trolig være et godt valg hos personer uten tilleggsfaktorer som f.eks. lungesykdom. Se FHI sine nettsider vedr. rekkefølge og intervall mellom vaksinene dersom begge deler skal gis (8).

 

4. Hos nyfødte av mødre som har vært behandlet med biologiske medikamenter etter uke 22 i svangerskapet, skal levende-svekket vaksiner unngås til barnet de første 6 månedene etter fødsel. Ifølge barnevaksinasjonsprogrammet på nåværende tidspunkt betyr dette i praksis at rotavirus droppes og eventuelt BCG-vaksinasjon må utsettes. Aktuelle pasienter og helsestasjon skal informeres om dette, se for øvrig anbefaling fra Norsk kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (22).

 

5. Nærkontakter oppfordres til å følge anbefalt vaksinasjonsprogram for befolkningen. Flokkimmunitet er viktig for å beskytte dem som har økt infeksjonsrisiko, derfor anbefales det at den nærmeste flokken (personer som bor sammen med en som bruker sykdomsmodifiserende behandling) følger anbefalt vaksinasjonsprogram for barn og voksne.

Spesifikke vaksineanbefalinger (alfabetisk rekkefølge) 

BCG-vaksine: er en levende svekket vaksine. Vaksinen gis til unntaksvis til helsepersonell eller andre som over tid kommer til å være eksponert for lungetuberkulose/mykobakterier. Vaksinen utleveres gratis fra FHI.

 

Covid-19 vaksiner: er inaktivert vaksine og kan settes under pågående behandling. FHI sine anbefalinger og prioriteringer følges. Pasienter på sykdomsmodifiserende behandling kan ha en svekket antistoffrespons, men delvis bevart T-cellerespons på vaksinen. Covid-19 vaksinen skal likevel ikke utsettes grunnet den krevende logistikken på nåværende tidspunkt, men man kan unntaksvis vurdere å uttsette inntak av et sykdomsmodifiserende medikament (23). For detaljer rundt Covid-19 vaksinen se eget kapittel om Covid-19 ved revmatisk sykdom

 

Oppfriskningsvaksine mot difteri, stivkrampe, kikhoste og polio: er en inaktivert vaksine. Vaksinen må betales av pasienten.

 

Gulfebervaksine: er en levende svekket vaksine, og skal i utgangspunktet unngås hos mennesker som får sykdomsmodifiserende medikamenter. Vaksinasjon bør derfor vurderes før oppstart med sykdomsmodifiserende medikamenter dersom pasienten sannsynligvis vil reise til sted hvor smitten er betydelig, en gang i fremtiden. Om vaksinen må settes under pågående behandling må det da være pause i den behandlingen før og etter vaksinering, som ved andre levende vaksiner (se figur 1). Behov for vaksine og tidspunkt for vaksinasjon vurderes ut fra nytte-risiko. Man kan vurdere å utstede en erklæring om medisinsk kontraindikasjon for vaksinasjon, hvis det er behov for et sertifikat om gulfebervaksinasjon for å kunne krysse landegrenser og smitterisiko vurderes som minimal (24). Vaksinen må betales av pasienten.

 

Hepatitt A- og hepatitt B-vaksine: er inaktiverte vaksiner som kan gis til mennesker med inflammatorisk revmatisk sykdom som bruker sykdomsmodifiserende behandling på lik linje og ved samme indikasjon som befolkningen for øvrig. Hepatitt B-vaksine dekkes til enkelte pasientgrupper over blåreseptforskriften, mens hepatitt A-vaksinen oftest må betales av pasienten.

 

Vaksine mot Haemophilus influensa type b: er en inaktivert vaksine som har inngått i barnevaksinasjonsprogrammet siden 1992 (20). Vaksinen anbefales til uvaksinerte splenektomerte pasienter. Kan vurderes hos pasienter med redusert miltfunksjon som kan forekomme ved f.eks. SLE. Vaksinene dekkes til pasienter med nedsatt miltfunksjon over blåreseptforskriften.

 

Herpes zoster vaksine: en levende svekket vaksine er tilgjengelig, men en inaktivert vaskine kommer i løpet av 2021/222. Risiko for herpes zoster (helvetesild) øker med økende alder, ved behandling med systemiske kortikosteroider (25, 26), og særlig hos personer som behandles med tsDMARDS og har asiatisk etnisitet (27). Vaksinen bør vurderes til personer som er antatt å ha høy risiko for herpes zoster, men ikke til personer som allerede har hatt et zosterutbrudd. I Norge pr. juni 2021 er bare levende herpes zoster vaksine (Zostavax) tilgjengelig, men Shingrix, en inaktivert vaksine mot herpes zoster, vil trolig bli tilgjengelig i løpet av 2021/2022. Zostavax gir beskyttelse for maksimalt 5 år og effekten avtar ved økende alder. Vaksinene må foreløpig betales av pasienten.

 

Human papillomavirus (HPV) vaksine: er en inaktivert vaksine som nå inngår i det norske barnevaksinasjonsprogrammet (gis i 7. klassetrinn for jenter født 1997 og senere og for gutter fra årskull 2006). Det har også vært et opphentingsprogram for unge kvinner i årene 2016-18 (årskull 1991-1996). HPV-vaksine har best forebyggende effekt mot kreft som skyldes humant papillomavirus når det gis før de utsettes for smitte, derfor anbefales det at den settes før seksuell debut (28). Det kan overveies å anbefale HPV-vaksine til unge-voksne (< 25 år) med inflammatorisk revmatisk sykdom som ikke har fått vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet eller opphentingsvaksinasjonsprogrammet på lik linje med befolkningen for øvrig. Det har i flere studier vært rapportert at unge-voksne med SLE har opptil tre ganger høyere risiko for HPV-infeksjon enn ikke-SLE pasienter. Således anbefaler EULAR at det vurderes HPV-vaksinasjon av denne gruppen (2). Vaksinen må betales av pasienten.

 

Influensa vaksine: er en inaktivert vaksine (se anbefaling 2). Vaksinen gis til risikogrupper til redusert pris gjennom kommunal vaksinasjon/fastlege

 

Kolera vaksine: er en inaktivert vaksine og kan tas på vanlig måte. Vaksinen må betales av pasienten.

 

MMR (meslinger, kusma og røde hunder) vaksine: er en levende svekket vaksine som inngår i barnevaksinasjonsprogrammet (20). Vaksinen kan gis på blå resept på indikasjon.

 

Meningokokk vaksine: er en inaktivert vaksine. Personer med miltmangel/dysfunksjon og/eller medfødt eller ervervet komplementdefekt anbefales å vaksinere seg. Andre grupper som bør vurdere å vaksinere seg er ungdom/russ, personer som skal reise på pilegrimsreise (Hajj og Umrah) og menn som har sex med menn (29). Vaksinen gis på blå resept til pasienter med miltmangel/komplementdefekt, men må ellers betales av pasienten selv. Immunsupprimerte skal ha to doser av vaksinene.

 

Pneumokokk vaksine: er en inaktivert vaksine (se anbefaling 3). Vaksinen må betales av pasienten.

 

Rotavirus vaksine: er en levende svekket vaksine som gis til spedbarn (se anbefaling 4). Øvre aldersgrense for første dose med vaksinen er 12-ukers alder. Vaksinen inngår i barnevaksinasjonsprogrammet (20) og er gratis.

 

Skogflåttencefalitt vaksine/ Tick Born Encephalitis (TBE) vaksine: er en inaktivert vaksine som kan tas på samme indikasjon som befolkningen for øvrig. Høyrere dosering anbefales til immunsupprimerte. Vaksinen må betales av pasienten.

 

Tyfoid vaksine: levende svekket og inaktiverte vaksiner er tilgjengelig og kan tas på samme indikasjon som befolkningen for øvrig (30). Vaksinen må betales av pasienten.

 

Varicella vaksine: er en levende svekket vaksine. Enkelte fagmiljø i Norge anbefaler screening og vaksinasjon hos personer uten antistoff før oppstart bDMARD (personlig meddelelse). Det er veldig høy prevalens av serologisk beskyttelse i Norge hos voksne, men man kan vurdere å sjekke status hos unge voksne som ikke kan huske at de har hatt vannkopper. EULAR kommer ikke med klare anbefalinger fordi det mangler entydig evidens i litteraturen, men screening kan vurderes (2). NOR-DMARD- studien har fulgt pasienter med inflammatoriske artrittsykdommer som starter DMARD-behandling ved seks sykehus i Norge (31). Pasienter i studien er nylig koblet til Norsk Pasientregister. Tre tilfeller av vannkopper (ICD10 B01) og 16 tilfeller med herpes zoster (ICD10 B02) har ført til sykehusinnleggelse i løpet av 24 045 pasientår under behandling (7473 på csDMARD og 16572 på bDMARD) er identifisert. Alle tilfellene med vannkopper oppstod hos pasienter som brukte bDMARD, mens tilfellene av herpes zoster var jevnt fordelt mellom pasienter på csDMARD og bDMARD (upubliserte tall). Risikoen for infeksjon med vannkopper vurderes dermed som liten hos personer som behandles med bDMARDs i Norge. Vaksinene dekkes til enkelte pasientgrupper over blåreseptforskriften.

Referanser 

  1. FHI. Vaksinasjon ved nyresvikt, leversykdom eller reumatisk sykdom (nedlastet juni 2021).
  2. Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, Agmon-Levin N, van Assen S, Bijl M, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2020;79(1):39-52.
  3. Baecklund E IL, Kapetanovic MC, , Faustini F LK, Wiberg K. Vaccination av patienter med inflammatoriska reumatiska sjukdomar. 2020. https://svenskreumatologi.se/
  4. Papp KA, Haraoui B, Kumar D, Marshall JK, Bissonnette R, Bitton A, et al. Vaccination Guidelines for Patients with Immune-mediated Disorders Taking Immunosuppressive Therapies: Executive Summary. J Rheumatol. 2019;46(7):751-4.
  5. Liao Z, Tang H, Xu X, Liang Y, Xiong Y, Ni J. Immunogenicity and Safety of Influenza Vaccination in Systemic Lupus Erythematosus Patients Compared with Healthy Controls: A Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(2):e0147856.
  6. Chehab G, Richter JG, Brinks R, Fischer-Betz R, Winkler-Rohlfing B, Schneider M. Vaccination coverage in systemic lupus erythematosus-a cross-sectional analysis of the German long-term study (LuLa cohort). Rheumatology.57(8):1439-47.
  7. Hmamouchi I, Winthrop K, Launay O, Dougados M. Low rate of influenza and pneumococcal vaccine coverage in rheumatoid arthritis: data from the international COMORA cohort. Vaccine.33(12):1446-52.
  8. FHI. Pneumokokkkvaksinasjon for risikogrupper (nedlastet juni 2021).
  9. Qendro T, de la Torre ML, Panopalis P, Hazel E, Ward BJ, Colmegna I, et al. Suboptimal Immunization Coverage among Canadian Rheumatology Patients in Routine Clinical Care. Journal of Rheumatology.47(5):770-8.
  10. Gossec L, Soubrier M, Foissac F, Molto A, Richette P, Beauvais C, et al. Screening for and management of comorbidities after a nurse-led program: results of a 3-year longitudinal study in 769 established rheumatoid arthritis patients. RMD Open. 2019;5(2):e000914.
  11. FHI. Vaksinasjon av personer 65 år og eldre (nedlastet juni 2021).
  12. Camille N Kotton M, Kevin L Winthrop, MD, MPH. Immunizations in autoimmune inflammatory rheumatic disease in adults. UptoDate wwwuptodatecom. Literature review current through: May 2020.
  13. Subesinghe S, Bechman K, Rutherford AI, Goldblatt D, Galloway JB. A Systematic Review and Metaanalysis of Antirheumatic Drugs and Vaccine Immunogenicity in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol. 2018;45(6):733-44.
  14. Hua C, Barnetche T, Combe B, Morel J. Effect of methotrexate, anti-tumor necrosis factor alpha, and rituximab on the immune response to influenza and pneumococcal vaccines in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(7):1016-26.
  15. van Aalst M, Langedijk AC, Spijker R, de Bree GJ, Grobusch MP, Goorhuis A. The effect of immunosuppressive agents on immunogenicity of pneumococcal vaccination: A systematic review and meta-analysis. Vaccine. 2018;36(39):5832-45.
  16. Ribeiro AC, Laurindo IM, Guedes LK, Saad CG, Moraes JC, Silva CA, et al. Abatacept and reduced immune response to pandemic 2009 influenza A/H1N1 vaccination in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(3):476-80.
  17. Migita K, Akeda Y, Akazawa M, Tohma S, Hirano F, Ideguchi H, et al. Effect of abatacept on the immunogenicity of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccination (PPSV23) in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Res Ther. 2015;17:357.
  18. Kapetanovic MC, Saxne T, Jonsson G, Truedsson L, Geborek P. Rituximab and abatacept but not tocilizumab impair antibody response to pneumococcal conjugate vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2013;15(5):R171.
  19. Alten R, Bingham CO, 3rd, Cohen SB, Curtis JR, Kelly S, Wong D, et al. Antibody response to pneumococcal and influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis receiving abatacept. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:231.
  20. FHI. Barnevaksinasjonsprogrammet: veileder for helsepersonell (nedlastet juni 2021).
  21. Steens A, Bergsaker MA, Aaberge IS, Ronning K, Vestrheim DF. Prompt effect of replacing the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine with the 13-valent vaccine on the epidemiology of invasive pneumococcal disease in Norway. Vaccine. 2013;31(52):6232-8.
  22. Nasjonal kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdommer
  23. FHI. Koronavaksinasjonsprogrammet (nedlastet juni 2021).
  24. FHI. Gulfebervaksine- veileder for helsepersonell (nedlastet juni 2021).
  25. Strangfeld A, Listing J, Herzer P, Liebhaber A, Rockwitz K, Richter C, et al. Risk of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF-alpha agents. JAMA. 2009;301(7):737-44.
  26. Pappas DA, Hooper MM, Kremer JM, Reed G, Shan Y, Wenkert D, et al. Herpes Zoster Reactivation in Patients With Rheumatoid Arthritis: Analysis of Disease Characteristics and Disease-Modifying Antirheumatic Drugs. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015;67(12):1671-8.
  27. Kremer JM, Bingham CO, 3rd, Cappelli LC, Greenberg JD, Madsen AM, Geier J, et al. Postapproval Comparative Safety Study of Tofacitinib and Biological Disease-Modifying Antirheumatic Drugs: 5-Year Results from a United States-Based Rheumatoid Arthritis Registry. ACR Open Rheumatol. 2021.
  28. FHI. HPV-vaksinasjon (nedlastet juni 2021).
  29. FHI. Meningokokksykdom- veileder for helsepersonell (nedlastet juni 2021).
  30. FHI. Skogflåttencefalittvaksine (TBE-vaksine)- veileder for helsepersonell (nedlastet juni 2021).
  31. Kvien TK, Heiberg, Lie E, Kaufmann C, Mikkelsen K, Nordvag BY, et al. A Norwegian DMARD register: prescriptions of DMARDs and biological agents to patients with inflammatory rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol. 2005;23(5 Suppl 39):S188-94.