Vaksinasjon av voksne med revmatisk sykdom

Norsk revmatologisk forenings vaksineanbefalinger for voksne med revmatisk sykdom bygger hovedsakelig på anbefalinger fra Folkehelseinstituttet (FHI) 1 vaksineanbefalinger fra European Alliance Of Associations For Rheumatology (EULAR) 2 og American College of Rheumatology(ACR) 3, nasjonale anbefalinger fra Sverige og Canada 45, og målrettede litteratursøk.

Prosedyren ble første gang publisert i juni 2021. Siste versjon er publisert i oktober 2023, etter høring.

For spørsmål, kontakt fagrådets representant Carina Gøtestam Skorpen

A. Vaksinasjon bør optimalt sett gjennomføres før oppstart sykdomsmodifiserede behandling og bør derfor vurderes hos alle pasienter med nydiagnostisert inflammatorisk revmatisk sykdom. Hvis klinikk og behandlingsretningslinjer tillater en utsatt start av sykdomsmodifiserende behandling, bør vaksiner settes før behandlingsstart for best mulig vaksinerespons. Dersom behandling ikke kan utsettes bør vaksinasjon gjennomføres under pågående behandling, hvis mulig 2. Det er ikke evidens for oppbluss i sykdomsaktivitet i forbindelse med vaksinasjon av pasienter med leddgikt 2, men en meta-analyse fra 2015 fant at en liten andel av pasienter med SLE opplevde forverring av sykdomsaktiviteten etter vaksinasjon 6.

B. Revmatologiske avdelinger bør bidra til at mennesker med inflammatorisk revmatisk sykdom oppnår optimal vaksinasjonsstatus. ​Vi mangler norsk dokumentasjon på vaksinasjonsdekningen hos voksne med revmatisk sykdom som får sykdomsmodifiserende behandling, men data fra land vi kan sammenligne oss med og fra norske risikogrupper generelt, indikerer at dekningen trolig ikke er optimal 789. Revmatologiske avdelinger bør, i samarbeid med pasient, fastlege og andre helseaktører, legge til rette for at anbefalt vaksinasjon blir gjennomført. Pasientens komorbiditeter må alltid tas med i betraktningen da disse kan forsterke indikasjonen for vaksinasjon 1. Pasientens vaksinasjonsstatus er tilgjengelig på www.helsenorge.no og dette er et godt verktøy for dialog mellom pasienten, primær- og spesialisthelsetjenesten. Studier har vist at personlig og systematisk oppfølgning fra helsepersonell er en effektiv måte å øke vaksinasjonsdekningen i risikogrupper 101112. Å opprettholde optimal vaksinasjonsdekning er en kontinuerlig oppgave og forutsetter innsats år etter år 13.

C. Inaktiverte (ikke-levende) vaksiner kan trygt gis under pågående sykdomsmodifiserende behandling. Revmatisk sykdom og sykdomsmodifiserende behandling er ikke til hinder for å gjennomføre anbefalt vaksinasjon med inaktiverte (ikke-levende) vaksiner. Det er holdepunkt for at enkelte medikamenter kan svekke antistoffresponsen ved vaksinasjon 141516, men frykt for svekket antistoffrespons er ikke en grunn til å avstå fra vaksinasjon med inaktiverte vaksiner 2. Behandling med rituksimab er forbundet med svekket antistoffrespons ved vaksinasjon 15 , men enkelte studier tyder på at T-celle responsen er bevart 17. For andre medikamenter er funnene mer sprikende og varierer også mellom type vaksine. Flere studier har imidlertid vist at vaksineresponsen kan være mer svekket ved bruk av Methotrexate, enn ved TNF-hemmere 2151819. Også ved bruk av Abatacept har flere funnet svekket respons 202122, men dette er moderert av en større studie 23. Det er ikke nok evidens for å anbefale en pause i behandlingen etter at man har satt vaksinen, selv om dette kan vurderes hos enkelte. Det er anbefalt å sjekke antistoffnivå etter for eksempel hepatitt B-vaksine ved vaksinasjon av immunsupprimerte (FHI personlig meddelelse).

D. Levende svekkede vaksiner skal i utgangspunktet unngås hos mennesker under pågående sykdomsmodifiserende behandling. Hovedregelen er at levende svekkede vaksiner bør gis før oppstart sykdomsmodifiserende behandling. Dersom levende vaksiner skal gis under pågående sykdomsmodifiserende behandling, anbefales pause i behandlingen før og etter vaksinasjon 214. Se tabell 1 for oversikt over levende og ikke-levende vaksiner, tabell 2 for skjematisk oversikt for nivå av sykdomsmodifiserende behandling, og figur 1 for anbefalt tidspunkt for levende svekket vaksinering.

Tabell 1: Tabell over levende (svekkede) og ikke-levende (inaktiverte) vaksiner

Tabell 2: Anbefalt tidspunkt for levende svekket vaksine avhengig av nivå på sykdomsmodifiserende behandling

*Rituksimab er satt på eget nivå på grunn av langvarig B-celle depresjon som er av betydning for vaksinerespons.

Forkortelser: DMARD, Disease Modifying AntiRheumatic Drug; csDMARD, conventional synthetic DMARD, bDMARD, biologic DMARD; tsDMARD, targeted synthetic DMARD

Referanser for tabellen: 234513

Figur 1

Figur 1: Anbefalt tidspunkt for vaksinering med levende vaksine. Som hovedregel anbefales alle vaksiner satt i forkant av oppstart immundempende behandling for å sikre best mulig vaksinerespons. Levende svekkede vaksiner anbefales satt minst 4 uker før oppstart. Dersom immundempende behandling allerede er igangsatt, anbefales minimum 6 ukers, 3 og 6 måneders pause fra siste behandling ved hhv nivå 1, nivå 2 og nivå 3 immunsuppresjon. Etter vaksinen er satt, anbefales ytterligere 4 ukers pause før den immundempende behandlingen igangsettes igjen. Ikke-levende vaksiner kan i prinsippet settes når som helst under pågående immundempende behandling.

1. Det nasjonale barnevaksinasjonsprogrammet skal følges og oppdateres med oppfriskningsvaksiner hos voksne. Det anbefales å følge nasjonale vaksinasjonsanbefalinger. I barnevaksinasjonsprogrammet gis siste DTP-IPV i 10. klasse (15 års alder). Oppfriskningsvaksine (booster) anbefales hvert 10. år, dvs. at første oppfriskningsvaksine settes fra 25-års alder. De fire vaksinekomponentene (difteri, tetanus, kikhoste og polio) er samlet i en sprøyte, og kan gis samtidig med influensa og pneumokokkvaksine. MMR er en levende vaksine (se hovedprinsipp D) og er del av barnevaksinasjonsprogrammet som brukes kun unntaksvis hos ubeskyttede voksne som planlegger reise til land med lavere vaksinasjonsdekning og/eller meslingutbrudd (24).

2. Influensavaksine anbefales årlig til alle som bruker sykdomsmodifiserende behandling ved inflammatorisk revmatisk sykdom, samt til alle over 65 år. Mennesker med kroniske sykdommer og eldre har større sannsynlighet for å bli alvorlig syke av influensa enn resten av befolkningen. Vaksinen kan forhindre utvikling av alvorlige sykdom som for eksempel lungebetennelse. Vanlig inaktivert influensavaksine anbefales til personer med inflammatorisk revmatisk sykdom, mens vaksine med adjuvans anbefales i Norge til personer ≥ 65 år som bor på sykehjem eller mennesker med tilleggsfaktorer som øker risiko for alvorlig sykdom (2, 25).

3. Pneumokokkvaksine anbefales til alle som bruker sykdomsmodifiserende behandling ved inflammatorisk revmatisk sykdom, samt til alle over 65 år.

Pneumokokkpolysakkaridvaksinen Pneumovax (PPV23) anbefales for voksne og skal som hovedregel gjentas hvert 6. år (hvert 3-5. år ved miltmangel) (26). Det er holdepunkt for at kortere intervall svekker antistoffresponsen (26). Pneumokokkonjugatvaksinene (Prevanar (PKV13), Apexxnar (PKV20) og Vaxneuvance (PKV15) er generelt ikke anbefalt til friske voksne i Norge. Årsaken til dette er at serotypene av pneumokokker som dekkes av disse vaksinene hovedsakelig gir sykdom hos barn og sjeldnere sykdom hos voksne (26). I tillegg er disse serotypene sjeldnere forekommende i befolkningen etter at pneumokokkonjugatvaksine PKV 13 ble inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet fra 2006. Hos enkelte pasienter over 18 år med svært høy risiko for invasiv pneumokokksykdom kan en, ut fra en samlet vurdering av risikotilstanden, først gi PKV15 eller PKV20, deretter PPV23 etter et intervall på 8 uker. Personer som tidligere er vaksinert med PKV13 anbefales ikke PKV15 eller PKV20 (26). Hvis valget står mellom å gi Pneumovax før oppstart sykdomsmodifiserende behandling, eller å gi en pneumokokkonjugatvaksine først og så Pneumovax etter 8 uker under pågående sykdomsmodifiserende behandling, vil Pneumovax alene, etter en samlet vurdering, trolig være et godt valg hos personer uten tilleggsfaktorer som f.eks. lungesykdom. Se FHI sine nettsider vedr. rekkefølge og intervall mellom vaksinene dersom begge deler skal gis (26).

4. Hos nyfødte av mødre som har vært behandlet med biologiske medikamenter etter uke 22 i svangerskapet, skal levende-svekket vaksiner unngås til barnet de første 12 månedene etter fødsel. Ifølge barnevaksinasjonsprogrammet på nåværende tidspunkt betyr dette i praksis at rotavirus droppes og eventuelt BCG-vaksinasjon må utsettes. Aktuelle pasienter og helsestasjon skal informeres om dette, se for øvrig anbefaling fra Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (27).

5. Nærkontakter oppfordres til å følge anbefalt vaksinasjonsprogram for befolkningen. Flokkimmunitet er viktig for å beskytte dem som har økt infeksjonsrisiko, derfor anbefales det at den nærmeste flokken (personer som bor sammen med en som bruker sykdomsmodifiserende behandling) følger anbefalt vaksinasjonsprogram for barn og voksne.

BCG-vaksine: er en levende svekket vaksine. Vaksinen gis unntaksvis til helsepersonell eller andre som over tid kommer til å være eksponert for lungetuberkulose/mykobakterier. Vaksinen utleveres gratis fra FHI.

Covid-19 vaksiner: er inaktivert vaksine og kan settes under pågående behandling. FHI sine anbefalinger og prioriteringer følges. Pasienter på sykdomsmodifiserende behandling har en svekket antistoffrespons, men delvis bevart T-cellerespons på vaksine. For detaljer rundt Covid-19 vaksinen se egne anbefalinger i kapitlet om Covid-19 og revmatisk sykdom

Oppfriskningsvaksine mot difteri, stivkrampe, kikhoste og polio: er en inaktivert vaksine. Vaksinen må betales av pasienten.

Gulfebervaksine: er en levende svekket vaksine, og skal i utgangspunktet unngås hos mennesker som får sykdomsmodifiserende medikamenter. Vaksinasjon bør derfor vurderes før oppstart med sykdomsmodifiserende medikamenter dersom pasienten sannsynligvis vil reise til sted hvor smitten er betydelig, en gang i fremtiden. Om vaksinen må settes under pågående behandling må det da være pause i den behandlingen før og etter vaksinering, som ved andre levende vaksiner (se figur 1). Behov for vaksine og tidspunkt for vaksinasjon vurderes ut fra nytte-risiko. Man kan vurdere å utstede en erklæring om medisinsk kontraindikasjon for vaksinasjon, hvis det er behov for et sertifikat om gulfebervaksinasjon for å kunne krysse landegrenser og smitterisiko vurderes som minimal 24. Vaksinen må betales av pasienten.

Hepatitt A- og hepatitt B-vaksine: er inaktiverte vaksiner som kan gis til mennesker med inflammatorisk revmatisk sykdom som bruker sykdomsmodifiserende behandling på lik linje og ved samme indikasjon som befolkningen for øvrig. Hepatitt B-vaksine dekkes til enkelte pasientgrupper over blåreseptforskriften, mens hepatitt A-vaksinen oftest må betales av pasienten.

Vaksine mot Haemophilus influensa type b: er en inaktivert vaksine som har inngått i barnevaksinasjonsprogrammet siden 1992. Vaksinen anbefales til uvaksinerte splenektomerte pasienter. Kan vurderes hos pasienter med redusert miltfunksjon som kan forekomme ved f.eks. SLE. Vaksinene dekkes til pasienter med nedsatt miltfunksjon over blåreseptforskriften.

Herpes zoster vaksine:

Risiko for herpes zoster (helvetesild) øker med økende alder, ved behandling med systemiske kortikosteroider 2526 og særlig hos personer som behandles med tsDMARDS og har asiatisk etnisitet 27. Vaksinen bør vurderes til personer som er antatt å ha høy risiko for herpes zoster. Zostavax er en levende svekket vaksine som gir beskyttelse for maksimalt 5 år. Effekten av Zostavax avtar ved økende alder. Shingrix, en inaktivert vaksine mot herpes zoster, er ifølge FHI indisert til voksne over 50 år for å gi beskyttelse mot herpes zoster og postherpetisk nevralgi. Shingrix er anbefalt til personer over 18 år med særskilt nedsatt immunforsvar eller pågående immunsupprimerende behandling og FHI nevner stamcelletransplantasjon/organtransplantasjon som aktuelle indikasjoner 28. Det er begrenset data som støtter bruken av Shingrix hos individer som har hatt herpes zoster tidligere og også begrenset kunnskap om bruken av denne vaksinen hos personer med revmatisk sykdom 293031. Basisvaksinasjon med Shingrix består av to doser som settes med 2-måneders intervall. Intervallet kan reduseres til 1 måned for personer med planlagt oppstart immunsupprimerende behandling, men skal ikke under noen omstendigheter være mindre enn 4 uker. Intervallet kan forlenges til 6 måneder ved behov. Vaksinene må foreløpig betales av pasienten, samlet kostnad for to vaksiner er ca. 4000 kr.

Human papillomavirus (HPV) vaksine: er en inaktivert vaksine som nå inngår i det norske barnevaksinasjonsprogrammet (gis i 7. klassetrinn for jenter født 1997 og senere og for gutter fra årskull 2006). Det har også vært et opphentingsprogram for unge kvinner i årene 2016-18 (årskull 1991-1996). HPV-vaksine har best forebyggende effekt mot kreft som skyldes humant papillomavirus når det gis før de utsettes for smitte, derfor anbefales det at den settes før seksuell debut 32. Det kan overveies å anbefale HPV-vaksine til unge-voksne (< 25 år) med inflammatorisk revmatisk sykdom som ikke har fått vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet eller opphentingsvaksinasjonsprogrammet på lik linje med befolkningen for øvrig. Det har i flere studier vært rapportert at unge-voksne med SLE har opptil tre ganger høyere risiko for HPV-infeksjon enn ikke-SLE pasienter. Således anbefaler EULAR at det vurderes HPV-vaksinasjon av denne gruppen 2. Vaksinen må betales av pasienten.

Influensa vaksine: er en inaktivert vaksine (se anbefaling 2). Vaksinen gis til risikogrupper til redusert pris gjennom kommunal vaksinasjon/fastlege

Kolera vaksine: er en inaktivert vaksine og kan tas på vanlig måte. Vaksinen må betales av pasienten.

MMR (meslinger, kusma og røde hunder) vaksine: er en levende svekket vaksine som inngår i barnevaksinasjonsprogrammet (24). Vaksinen kan gis på blå resept på indikasjon.

Meningokokk vaksine: er en inaktivert vaksine. Personer med miltmangel/dysfunksjon og/eller medfødt eller ervervet komplementdefekt anbefales å vaksinere seg. Andre grupper som bør vurdere å vaksinere seg er ungdom/russ, personer som skal reise på pilegrimsreise (Hajj og Umrah) og menn som har sex med menn 33. Vaksinen gis på blå resept til pasienter med miltmangel/komplementdefekt, men må ellers betales av pasienten selv. Immunsupprimerte skal ha to doser av vaksinene.

Pneumokokk vaksine: er en inaktivert vaksine (se anbefaling 3). Vaksinen må betales av pasienten.

Rotavirus vaksine: er en levende svekket vaksine som gis til spedbarn (se anbefaling 4). Øvre aldersgrense for første dose med vaksinen er 12-ukers alder. Vaksinen inngår i barnevaksinasjonsprogrammet 34 og er gratis.

Skogflåttencefalitt vaksine/ Tick Born Encephalitis (TBE) vaksine: er en inaktivert vaksine som kan tas på samme indikasjon som befolkningen for øvrig 35. Høyrere dosering anbefales til immunsupprimerte. Vaksinen må betales av pasienten.

Tyfoid vaksine: levende svekket og inaktiverte vaksiner er tilgjengelig og kan tas på samme indikasjon som befolkningen for øvrig. Vaksinen må betales av pasienten.

Varicella vaksine: er en levende svekket vaksine. Enkelte fagmiljø i Norge anbefaler screening og vaksinasjon hos personer uten antistoff før oppstart bDMARD (personlig meddelelse). Det er veldig høy prevalens av serologisk beskyttelse i Norge hos voksne, men man kan vurdere å sjekke status hos unge voksne som ikke kan huske at de har hatt vannkopper. EULAR kommer ikke med klare anbefalinger fordi det mangler entydig evidens i litteraturen, men screening kan vurderes 2. NOR-DMARD- studien har fulgt pasienter med inflammatoriske artrittsykdommer som starter DMARD-behandling ved seks sykehus i Norge 36. Pasienter i studien er nylig koblet til Norsk Pasientregister. Tre tilfeller av vannkopper (ICD10 B01) og 16 tilfeller med herpes zoster (ICD10 B02) har ført til sykehusinnleggelse i løpet av 24 045 pasientår under behandling (7473 på csDMARD og 16572 på bDMARD) er identifisert. Alle tilfellene med vannkopper oppstod hos pasienter som brukte bDMARD, mens tilfellene av herpes zoster var jevnt fordelt mellom pasienter på csDMARD og bDMARD (upubliserte tall). Risikoen for infeksjon med vannkopper vurderes dermed som liten hos personer som behandles med bDMARDs i Norge. Vaksinene dekkes til enkelte pasientgrupper over blåreseptforskriften.