Parenteral ernæring-voksne

Enteral næringstilførsel skal alltid forsøkes gitt til intensivpasienter, jo tidligere jo bedre. Kun der dette mislykkes (eller er kontraindisert), eller at en er langt fra mål for ernæring skal vi bruke parenteral ernæring (PE). En annen indikasjon er å gi partiell parenteral ernæring, dvs spesielle tilskudd, slik som glutamin, spesielle fettsyrer etc. 

PE er veldig enkelt (for enkelt?) å administere, derfor er det lett å tilføre for mye (absolutt eller relativt).

På intensivpasienter gjennomføres som regel PE via et sentralt venekateter (SVK) . Da pasienten ofte har andre indikasjoner for bruk av SVK, velges et flerløpet kateter, slik at ernæringen kan gis separat i eget løp. Hvilken vene SVK er lagt inn fra spiller mindre rolle, sålenge det ligger sentralt.

PE kan også gis via perifer venekanyle. Dette er aktuelt der pasienten ikke har SVK, og eneste grunn for å legge inn et slikt er PE. Metoden kalles perifer parenteral ernæring, og krever følgende:

• regelmessig bytte av perifer venetilgang (vanligvis hvert døgn )
• bruke stor vene og liten kanyle ( rosa Venflon 1,0-1,1mm)
• unngå høyosmolære infusjonsløsninger (> 900-1000 mosmol/kg)

Vi bruker kun glukose som karbohydratkilde. Aktuelle konsentrasjoner er: 100/120 mg/ml (=420/470kcal/L), 200/250 mg/ml (=840/940kcal/L, helst sentralvenøst) og 500 mg/ml (=2.000kcal/L), NB! meget hyperosmolær: 4015 mosmol/kg, KUN sentralvenøst via pumpe). Den siste oppløsningen gis bare ved behov for betydelig væskerestriksjon. Vanligvis gis 750 - 1000 kcal som karbohydrat / døgn (tilsvarer 180-240 g. glukose). NB! Maks dose (voksne) 3 - 3,5 g glukose/kg/døgn.

Dette er «proteinkilden». Som regel angis aminosyreoppløsningene i gram nitrogen (N) / liter. Intensivpasienter skal som hovedregel ha 0,15-0,20 gN/kg/døgn. Glutamin skal gis rutinemessig. De aminosyreoppløsninger vi bruker er:

• Glavamin® . Aminosyreoppløsningen er basert på Vamin 18 men er tilsatt glutamin (som et dipeptid). Oppløsningen er spesielt egnet til kritisk syke hvor glutaminmangel oftest foreligger eller vil oppstå. Vi regner i dag glutamin å være essensiell etter store traumer/kritisk sykdom. Oppløsningen er ikke godkjent til barn, men kan under spesielle forhold (langvarig parenteral ernæring av kritisk syke barn) og etter avtale med overlege på intensiv også brukes hos disse. Husk i så fall dokumentasjon og informasjon til foreldre!
• Dipetiven, er et spesialpreparat beregnet på tilskudd parenteralt av glutamin. Inneholder 20g L-alanyl/L-glutamin per 200ml, og kan tilsettes aminosyreoppløsninger uten glutamin (også til trekammerposer).

Det finnes mange ulike fettemulsjoner, og tradisjonelt er emulsjoner basert på soya-olje mye brukt (LCT fett). Det er knyttet forventninger til nye fettemulsjoner basert på alternative fettkilder som fiskeolje, olivenolje etc. Vi har derfor tilgjngelig en fettemulsjon basert på soya-fiske og olivenolje som rutine (SMOF lipid 200mg/ml) når det ikke brukes trekammerpose.

Ernæring startes i løpet av 3 dager om han/hun ikke kan ta til seg ernæring selv. Om mulig bør energibehovet måles med indirekte kalorimetri (Deltatrac). Har pasienten et fast behov for parenteral ernæring over tid kan dette gis via «alt-i-ett» blanding. Enten som storpose blandet individuelt på apoteket, eller som ferdig trekammerpose. Det finnes eget rekvisisjonsskjema for blanding av storpose. Apoteket bør i så fall kontaktes (tlf 75350, tilsetningsavdelingen).

Parenteral ernæring gis alltid kontinuerlig via pumpe. Fett, glukose og aminosyrer bør infunderes samtidig, da dette gir minst osmotisk belastning og gir best utnyttelse av energi og aminosyrer. Ved PE skal det tilsettes vannløselige vitaminer (Soluvit, 10ml/døgn) dersom pasienten ikke får noe enteralt, etter 14 dager også fettløselige (Vitalipid, 10ml/døgn). Spormetaller (Tracel, 10ml/døgn) skal også alltid tilsettes (dobbel dose ved patologiske tap). Elektrolytter (Na, K, Cl, Ca, Mg, P) tilsettes i form av NaCl, KCl, CaCl2, KH2PO4 og MgSO4. Alle finnes som 1 mmol/ml infusjonskonsentrat.

• overernæring, en reell fare ved PN
• mangelsymptom (vitaminer/spormetaller/elektrolytter)
• patologisk forhøyete leverenzymer
• hyperosmolalitetssyndrom
• hypertriglyceridemi (spes. ved nyresvikt og infusjon av fettemulsjoner)
• hyperglycemi og svingende blodsukker. En viktig årsak er varierende hastighet på glukoseinfusjon over døgnet (husk det er antall gram sukker / tidsenhet som er avgjørende). Intensivpasienter med diabetes skal derfor ha en jevn tilførsel av karbohydrater. Følg s-glukose jevnlig og gi insulin når s-glukose > 10 mmol/liter og alltid ved glukosuri. Behandlingsmål: normal s-glukose hos intensivpasienter.