Ortopediske infeksjoner

Ortopediske infeksjoner er infeksjoner i muskler, ledd, skjelett og omkringliggende vev, og kan være en alvorlig diagnose. Ytterligere alvorlig er det dersom et implantat (fremmedlegeme) er involvert. Tegn på infeksjon må utløse rask utredning, vurdering og ofte kirurgi for å bringe den under kontroll. Også overflatiske infeksjoner (hud og underhud) må tas alvorlig da de kan utvikle seg til dype infeksjoner (fascie og sener, bursaer, knokler og implantater), enten direkte eller hematogent. Særlig utsatte grupper er nyopererte pasienter (< 30 dager), pasienter med dårlig regulert diabetes, immunsupprimerte pasienter, rusmisbrukere og traumepasienter, men ortopediske infeksjoner kan oppstå spontant i alle aldesgrupper og uten spesielle forutgående hendelser eller risikofaktorer. Ortopediske infeksjoner kan forårsakes av de fleste bakterier, men de vanligste er gule og hvite stafylokokker, streptokokker og e-coli.

Utredningen tar sikte på å fastslå om det er en infeksjon, hvilken bakterie som er årsak til infeksjonen og hvilken utbredelse den har. Sykehistorie, målrettet klinisk undersøkelse, blodprøver, bakteriologiske prøver og supplerende billeddiagnostikk danner grunnlaget for videre behandling . Det er svært viktig at denne utrdningen skjer før antibiotikabehandlingen starter, siden pasientfaktorer, utbredelse av infeksjonen og type bakterie vil være avgjørende for type og varighet av behandlingen.

Det kliniske bildet preges av betennelsesreaksjon lokalt (smerte, varme, hevelse, rødhet og nedsatt funksjon) og systemisk påvirkning (feber og nedsatt almenntilstand). Etter operasjon og traume kan infeksjonsbetennelsen være vanskelig å skille fra den postoperative eller posttraumatiske betennelsen.

Blodprøver        

Leukocytter, CRP og senkningsreaksjon (SR).

Etter alle ukompliserte ortopediske inngrep skal CRP vanligvis kulminere etter 3 dager og være normal etter maksimalt 3 uker. SR kan være til hjelp ved kroniske, lavgradige infeksjoner hvor CRP er normal. CRP stiger iløpet av det første døgnet av infeksjonen.. Ved akutte, alvorlige infeksjoner er leukocytter til hjelp det første døgnet.  

Bakterieprøver

Avgjørende viktig for målrettet behandling. Ta ren, dyp, penselprøve og/eller aspirat, blodkultur og beinbiopsi til mikroskopi, dyrkning, og resistensbestemmelse før start av antibiotika. En pussprøve fra en fistel eller et kronisk sår er av liten verdi. Tilstreb et antibiotikafritt intervall på minst to uker før prøvetaking. Merk rekvisisjonen med dyp ortopedisk infeksjon slik at den undersøkes etter spesielle retningslinjer.

Radiologi            

Røntgen vil vise osteolyse eller periostal reaksjon noen uker etter infeksjon i bein og ved implantater.

CT brukes til å påvise dødt bein (sekvestre) ved osteomyelitt.

MR vil antyde utbredelsen av infeksjonen. Særlig nyttig ved osteomyelitter, abcesser og bløtvevsinfeksjoner. Postoperative forandringer vil være synlige i måneder etter kirurgi.

UL kan være nyttig ved abcesser og artritter.

Scintigrafi er for en stor del erstattet med MR.

Behandlingen av ortopediske infeksjoner er i hovedsak kirurgisk, dernest antibiotisk. Kirurgien kan både være for å sikre gode bakteriologiske prøver, og for å sanere infeksjonen.

Grunnprinsippene er:

• Forsikre deg om at det tilstrekkelig blodforsyning for sårtilheling, til å tåle kirurgi og til å frembringe systemisk antibiotika. Tåtrykksmåling (>40 mmHg) eller vurdering av rekapilarisering er til stor hjelp.

• Fjern dødt og infiser vev. Dette kan innbefatte alt fra en liten sårrevisjon eller insisjon av en abcess til amputasjon. Det viktige er at det tidlig gjøres et radikalt debridement og eventuelt gjentatte debridementer.

• Drener abcesser, bursitter og puss i ledd. Legg abcesser og bursitter åpne, gjenta skylling av ledd dersom infeksjonen ikke gir seg. Punksjon av abcesser og infiserte bursitter er sjelden tilstrekkelig.

• Ikke lukk kontaminerte eller infiserte sår. Dersom det likevel må gjøres, kan antibiotikaholdige kuler eller  kompresser være til hjelp.

• Fjern implantater om mulig. Infeksjoner på implantater vil i liten grad kunne saneres. Dersom implantatet gir en stabil fiksasjon og bruddet har tilhelingspotensiale skal en forsøke å bevare implantatet til bruddet er tilhelet. Dersom implantatet ikke kan fjernes kan en:
  • Supprimere infeksjonen til implantatet kan fjernes.
  • Gjøre grundig debridement, bytte implantat og gi langvarig målrettet antibiotika.

Dersom infeksjonen ikke kan bringes under kontroll må implantatet fjernes og eventuelt erstattes med andre fiksasjoner (ekstern fiksasjon).

• Sørg for god bløtvevsdekning tidlig. Særlig viktig over sener, bein, ledd og implantater.

• Unngå lukkede, ikke-sirkulerte dødrom i infisert vev. Slike dødrom kan være hematomer, områder etter fjernet beinvev eller implantater, punkterte abcesser eller bursitter. Slike dødrom må enten legges åpent, dreneres med dren, fylles med antibiotikakuler eller fylles med annet sirkulert vev.

Etter Centers of Disease Control and Prevention (CDC) anbefalinger.

Preoperativ anbefaling, pasient

• Behandle pågående infeksjon før kirurgi.
• Ikke barbere hår preoperativt.
• Dersom hår fjernes gjøres det rett før operasjon og med elektrisk klipper.
• S-glucose nivå kontroll – unngå hyperglycemi.
• Slutt med tobakk 30 dager før operasjon.
• Gi blod om nødvendig.
• Dusj eller bad med antiseptisk middel kvelden før op.
• Grundig vask/rens rundt sår for å fjerne skitt før antiseptisk hudvask.
• Preoperativt sykehusopphold bør være så kort som mulig.
• Seponering av systemiske steroider preoperativt.

Preoperativ anbefaling, kirurgisk team:

• Korte negler, rens under neglene før første kirurgisk vask den dagen.
• Kirurgisk håndvask i 2-5 minutter med antiseptisk middel.
• Ikke ringer eller neglelakk.

Preoperativ antibiotikaprofylakse

Antibiotikaprofylakse skal gis ved glideskruer i hofte, protesekirurgi og kirurgi som har antatt varighet over en time og involverer implantater. Profylaksen skal beskytte mot postoperativ sårinfeksjon. Standard antibiotikaprofylakse skal  beskytte mot de vanligste bakteriene ved ortopediske infeksjoner (Stafylokokker og streptokokker). Ved operasjoner i blodtomt felt som skal ha profylakse, må den være gitt 30-15 minutter før blodtomheten anlegges. Anbefalt standard antibiotikaprofylakse er:

• Cefalotin 2 g i.v. 30 min før inngrepet starter, ny dose hver 3. time peroperativt, ev. hver 6. time postoperativt, maksimalt fire doser.

• Ved cefalosporinallergi eller penicillinstraksallergi: klindamycin 600 mg i.v., ev. ny dose etter fem timer, maksimalt tre doser.

Intraoperative anbefalinger: 

• Vevsvennlig teknikk, hemostase, minst mulig devitalisert vev, fremmedlegemer og dødrom.
• Forsinket sutur ved forurenset sår.
• Dersom dren er nødvendig, bruk lukket system og fjern tidlikst mulig og før 24 timer.

Postoperative sårinfeksjoner (POSI) er alvorlige komplikasjoner som krever ØH vurdering og behandling. De kan deles i overfladiske og dype infeksjoner. De overfladiske sitter i hud og underhud, mens de dype sitter dypt for muskelfascien. En overfladisk infeksjon bør skjerpe mistanken om at det også er en dyp infeksjon tilstede. 

POSI skyldes vanligvis pasientens hudflora eller overføring fra omgivelsene under operasjonen. Spesiell årvåkenhet kreves når det er implantater involvert. Bakteriologien er vanligvis stafylokokker og streptokokker. Typisk oppstår POSI 2 til 30 dager postoperativt. Symptomer, utredning og behandling er individuell og differensiert, og følger de prinsipper som er beskrevet i avsnittene ”Ortopediske infeksjoner” og ” Generelle prinsipper i behandling av ortopediske infeksjoner”. En eventuell gips må fjernes for å undersøke operasjonssåret ved mistanke om infeksjon. Vær særlig obs på økende smerter etter initial bedring og stigende CRP tre dager postoperstivt eller senere. Det er viktig å vite at lavgradige POSI kan oppstå uker, måneder og år postoperativt etter implantatkirurgi. Da er syptomer og tegn ofte smerte, lett forhøyet SR sammen med løsning av implantat eller forstyrret bruddtilheling.

Infiserte implantater er fremmedlegemer i kroppen. Infeksjonen vil som hovedregel ikke kunne saneres uten at implantatet fjernes på grunn av at bakterier kan danne såkalt biofilm på implantatet i løpet av timer.Ved infiserte implantater er det spesielt viktig med gode, representative bakteriologiske prøver i form av biopsier, deler av implantat etc. etter et antibiotikafritt intervall på minst to uker. Implantater kan kontamineres peroperativt, via postoperativ sårruptur, eksponeres for en lokal POSI, eller kontamineres hematogent. Et kontaminert implantat vil med stor sannsynlighet bli infisert. Behandlingen er fjerning av implantatet der det er mulig, med påfølgende målrettet antibiotikabehandling. Dersom implantatet gir en stabil fiksasjon og bruddet har tilhelingspotensiale skal en forsøke å bevare implantatet Dersom det ikke er mulig eller ønskelig å fjerne implantatet skal det om mulig byttes kombinert med målrettet antibiotikabehandling. Dersom ekstern fiksasjon er et alternativ skal det velges. 

Et spesialtilfelle er infiserte proteser med kortere enn en måneds symptomvarighet. Da kan en forsøke debridement inn til og rundt protesen, bytte av løse deler (caput og ev liner) og påfølgende langvarig og målrettet antibiotikabehandling. 

Typer

• Abcesser og infiserte hematomer
• Nekrotiserende fsciitt
• Bakterielle bursitt
• Erysipelas og cellulitt
• Pyomyositt

Bakterielle bløtvevsinfeksjoner kan være alvorlige og raskt føre til septikemi. Det er viktig med tidlig diagnose og å sikre adekvate bakteriologiske prøver før behandling startes. Med unntak av erysipelas og cellulitt krever bakterielle bløtvevsinfeksjoner akutt kirurgisk behandling. Behandlingen er avhengig av diagnose og følger ”Generelle prinsipper for ortopedisk infeksjonsbehandling”.

Akutte og kroniske osteomyelitter er to forskjellige tilstander. Ved begge tilstander må adekvate bakterieprøver sikres før administrasjon av antibiotika. Spesialist i infeksjonsmedisin bør involveres tidlig.

Akutt osteomyelitt

Ofte hos barn. Kan som regel behandles med antibiotika alene, etter å ha sikret adekvate prøver (Blodkultur, aspirat, biopsi).

Kronisk osteomyelitt

En diagnose som krever kirurgisk vurdering og intervensjon. Svært viktig med adekvate prøver (biopsi gjennom intakt hud). Behandling krever:

• Stabilisert knokkel
• Fjerning av dødt og infisert vev og materiale(sekvestre, puss, implantat)
• Dødromskontroll (se ovenfor)
• Antibiotika med god biotigjengelighet i lengre tid
• Multidisiplinær tilnærming

Potensielt alvorlig klinisk forløp med stor leddskade. Krever rask diagnostisering og intervensjon. Sikre gode prøver (aspirat).

Ledd tilgjengelig for artroskopi kan skylles artroskopisk (kne, skulder, ankel). Artroskopisk omhyggelig skylling med stort volum væske vanligvis tilstrekkelig ved kort varighet av symptomer (timer). Gjentas om infeksjonen ikke bringes under kontroll. Artroskopisk shaving kan være nødvendig ved manglende respons på skylling, mye fibrin og debris eller stor synovitt.

Ledd utilgjengelig for artroskopi må åpnes og skylles åpent. Punksjon er sjeldent tilstrekkelig.

Diabetikere utsatt for infiserte fortsår pga nevropati med feilstillinger, nedsatt følelse, nedsatt immunforsvar og nedsatt sirkulasjon. Vanlig med distal mikroangiopati. Oftest polymikrobielle infeksjoner. Sikre adekvate bakterieprøver før behandling. Differensialdiagnostiser mot Charcot-fot. Med rask og riktig behandling vil 95% av sårene gro. Forsømt vil de med stor sannsynlighet føre til amputrasjon.

Behandling

• Vurder blodforsyningen (Tåtrykk > 40 mmHg)
• Sørg for blodsukkerkontroll
• Gjentatte og radikale sårrevisjoner
• Avlast med ortoser eller seriegipsing
• Gjentatt evaluering av behandlingsrespons
• Multidisiplinær tilnærming

Vurder tidlig om forutsetningene for tilheling er der. Om ikke, optimaliser forutsetningene (karkirurg, endokrinolog, infeksjonsmedisiner, ortoped). Om forutsetningene for tilheling fremdeles ikke er tilstrekkelig, amputer tidlig for å unngå store amputasjoner. Ofte mulig med små ekstremitetsbevarende amputasjoner.