Traumeanestesi

Å gi narkose og overtrykksventilere en multitraumatisert sirkulatorisk ustabil pasient er en kritisk intervensjon. Hypovoleme pasienter er avhengige av sin sympatiske drive og adekvat preload.

1. Narkose, inkludert ketamin på utblødde pasienter, senker den sympatiske drive.
2. Overtrykksventilering vil øke det intratorakale trykket, redusere venøs retur og senke preload.

Vi må derfor nøye overveie valg av anestesimidler og dosering, samt tidspunktet for anestesiinduksjon og ventilering. Forsøk å optimalisere pasienten så mye som mulig før innledning.

Det er vanskelig å sette absolutte kriterier for narkose og intubasjon, mange forhold har betydning. Få en oversikt over A,B,C og D og vurder ut fra totalsituasjonen. Dette vurderes også opp mot hvilke prosedyrer og undersøkelser som skal gjennomføres.

Vurder hvordan tiltakene vi gjør påvirker leveransen av oksygen til kroppen (DO2), som er resultat av cardiac output (CO), Hb og SpO2:

DO2 = CO x Hb x SaO2

Hb og spesielt SpO2 er lett å måle, og får dermed mest fokus, mens narkose og overtrykksventilering påvirker CO mest, og kan redusere DO2 selv om verdiene på monitoren ser bedre ut.

Som en hjelp til denne vurderingen kan man bruke tabellen under, å se for og imot narkose og intubasjon for den pasienten man har.

Det er en helt annen situasjon enn på pasienter på SOP og intensiv, og derfor må man vurdere medikamenter og dosering nøye. Ketamin er det mest kardiovaskulært stabile medikamentet vi har, fordi det normalt aktiverer sympatikus. Traumepasienter har gjerne maksimal adrenerg respons, og dermed vil også ketamin virke negativt inotropt og redusere sirkulasjonen. Det er allikevel tryggere enn andre anestesimidler, men man må gjerne halvere normal dose.

Andre midler som Propofol eller Pentothal må man gjerne ned i 1/10 av normal dosering hvis pasienten er kritisk ustabil.

Innledning

Førstevalg til traumepasienter er RSI med ketamin og suksamethonium.

Standarddosering for anestesi-induksjon med Ketamin er 1-2mg/kg, men på svært hemodynamisk ustabile pasienter bør man halvere doseringen, og veie risikoen for kardiovaskulær kollaps mot risikoen for awareness, dårligere intubasjonsforhold og høyere aspirasjonsfare. Jo mer alvorlig sjokk og redusert bevissthet, jo mindre dosering av anestesimidler både trenger og tåler man.

Siden ketamin beholder respirasjonen, og i noen grad aspirasjonsbeskyttelsen, kan man benytte DSI (delayed sequence intubation) hvor man gir fraksjonerte doser ketamin for å roe en agitert pasient, og se at pasienten tolererer anestesimedikamentet. Ketamin 25 mg av gangen.

Man bruker ikke benzodiazepiner sammen med ketamin på ustabile traumepasienter.

Nevromuskulær blokkade gir bedre intubasjonsforhold, men fjerner spontanrespirasjonen. Der pasienten er avhengig av sin respiratoriske drive under hele intubasjonsprosedyren, kan man vurdere intubasjon på ketamin alene.

Dosering for hurtig relaksering ved RSI på traumepasienter:

• Suxamethon 1,5 - 2 mg/kg
• Rocuron 1,5 mg/kg
• Vekuron 0,3 mg/kg

Vedlikehold

Til svært ustabile pasienter kan man fortsette med ketamin 0,5 -1 mg/kg hver 15 min eller ved behov. Evt sette opp infusjon med 4-6mg/kg/time. Kan suppleres med fentanyl etter hvert som pasienten stabiliseres.

Om pasienten er stabil, kan man bruke midazolam- eller propofol-infusjon, kombinert med fentanyl eller alfentanil-infusjon.

Nevromuskulær blokkade kun på indikasjon.

Ha en klar plan og backup. Vanlig plan vil være intubasjon med tube, LMA som back-up og kirurgisk luftvei som rescue. Endres ved behov.

Videolaryngoskop fungerer dårlig når kamera tilsøles av slim/blod.

Nakkestabilisering fravikes om man opplever vanskelige intubasjonsforhold. Luftvei har klar prioritet over mulig nakkeskade.

Ved utblødd pasient eller annen pasient som er avhengig av sin respiratoriske drive kan man overveie ren ketamin-intubasjon på selvpustende pasient – også etter intubasjon. Man unngår da både opphold i respirasjonen og sirkulatorisk påvirkning ved overtrykksventilasjon.

Ved svært ustabil, utblødd pasient tilstrebes langsom frekvens og lavest mulig tidalvolum. Prioriter høyere tidalvolum fremfor raskere frekvens. (Høye tidalvolum gir en kortvarig, midlertidig senkning av preload, som kompenseres ved ekspirasjon. Høy respirasjonsfrekvens gir en mer jevn preload-motstand). Unngå PEEP før pasienten er stabilisert sirkulatorisk.

Vær OBS på raskt fall i sirkulasjonen som uttrykk for fall i preload, enten grunnet for høye trykk/PEEP ved ventilering eller som uttrykk for trykkpneumothorax. På anestesert og overtrykksventilert pasient vil det være raskt å lage et kirurgisk hull inn til thorax, en thoracostomi. Her trengs hverken lokalanestesi eller dren, kun åpning inn til pleura. Må gjøres raskt på klinisk mistanke!