Det er lav grad av vitenskapelig evidens for hva som er optimal anestesi til en overvektig, gravid kvinne. Anbefalinger baserer seg på ekspertuttalelser og erfaring. Enhver pasient må vurderes individuelt, ut ifra kompleksitet, komorbiditet, anestesiologiske vurderinger, samt kvinnens egne ønsker.1

Anestesi til keisersnitt

• Vurder invasiv blodtrykksmåling ved BMI > 40.
• Vurder å etablere 3 gode PVK-er ved keisersnitt (eventuelt med ultralyd).
• Vi anbefaler beredskap for vanskelig luftvei ved innledning og avslutning av generell anestesi.
• Vi foreslår oksygen med høyt fløde nasalt (high-flow).
• Vi anbefaler trenet intubatør.
• Vi anbefaler videolaryngoskopi umiddelbart tilgjengelig.

Se også Monitorering og blodtrykksbehandling

For å sikre god intravenøs tilgang gjennom det perioperative forløpet foreslår vi 3 PVK-er, eventuelt UL-veiledet og med sentralt venekateter eller intraossøs tilgang som alternative tiltak.

Pålitelig måling av blodtrykk er essensielt for trygg behandling av den obstetriske pasienten. Det kan være vanskelig å måle non-invasivt BT hos gravide med høy BMI, både pga konisk form på armen og at man ikke har store nok mansjetter.2 Invasiv BT-måling kan derfor ofte være hensiktsmessig. Vurder derfor invasiv BT-måling hos pasienter med BMI > 40.

Muligheten for trygg kirurgi til pasienter med høy BMI, kan kreve spesialutstyr, som for eksempel fedmepute og større skråpute, adekvat operasjonsbord (sjekk vektbegrensning på operasjonsbord), ultralyd, ekstra lange nåler (både til EDA, spinal og PVK), brede blodtrykksmansjetter og ekstra personell. Videolaryngoskop bør være tilgjengelig. Det kan være aktuelt med fiberoptisk intubasjon, og utstyr og kompetanse for dette må være tilgjengelig på avdelinger som behandler pasienter med høy risiko.

Ultralyd kan være et godt hjelpemiddel for vaskulær aksess og ved skanning av ryggen i forkant av regional anestesi. En metaanalyse fra 2020 vedrørende ultralydskanning av ryggen i forkant av nevroaksial blokade, viste at bruken av ultralyd var assosiert med høyere suksessrate på første stikk hos pasienter med vanskelig anatomi, men ikke hos pasienter med enkle anatomiske landemerker. Studier har vist sterk korrelasjon mellom aktuell avstand til epiduralrommet og målt avstand ved UL.3

Standard blodprøver bør foreligge før sectio, inkludert blodtype og antistoffscreening. Lav terskel for nye blodprøver, for eksempel trombocytter, dersom mistanke om preeklampsi. Ved klinisk mistanke kan ProBNP påvise underliggende (eventuelt uoppdaget) hjertesvikt.

Vi anbefaler regionalanestesi hvis ikke kontraindisert.

Epidural anestesi

Ved eksisterende, velfungerende EDA, anbefales påfyll av EDA; se emnet Epidural topup ved keisersnitt.

Spinal anestesi 

Lang nål med introducer. Se for øvrig eget emne om spinalanestesi ved keisersnitt.

Dosering av lokalanestesi ved spinal

Det er omdiskutert hvordan lokalanestesi skal doseres hos gravide med høy BMI.12 Det argumenteres for både dosereduksjon grunnet redusert CSF-volumet (økt trykk fra buken, økt størrelse på epiduralt veneplexus, økt fettinfiltrasjon), samt normaldosering og dosering høyere. Det er viktig at spinalen tar høyt nok, slik at man unngår peroperative smerter og generell anestesi, i tillegg til må man ta høyde for lenger kirurgi-tid. Vi foreslår samme dosering som til fødende med normal BMI.

Spinal kateter anvendes av noen med erfaring med dette.4 Forsiktig titrering av medikamenter til ønsket effekt, samtidig som blokaden kan forlenges ved lang kirurgitid. Risiko for postdurapunksjon hodepine er lavere hos overvektige gravide.25

Kombinert spinal/epidural

Det er økt risiko for langvarig kirurgi og kombinert spinal-epidural ved anvendelse av spinal via epidural nål teknikk har noen fordeler. Blant annet verifiseres midtlinjeposisjon og innsettelse av EDA-kateter. Kombinasjonssett (spinal-epidural) foretrekkes av mange men hvis nålelengden er utilstrekkelig er alternativet å anlegges EDA først, deretter spinal i ett nivå under. EDA kateter bør plasseres minimum 5 cm i epiduralrommet på grunn av økt risiko for dislosering. 

Vi foreslår å leire pasienten slik at rask konvertering til generell anestesi er mulig.

Generell anestesi

Vi anbefaler at generell anestesi benyttes kun når regionalanestesi er kontraindisert eller ikke har tilstrekkelig effekt. Ved manglende effekt av topup EDA bør spinalanestesi vurderes selv om kirurgien utsettes og risiko for høy spinal må påregnes. Vi anbefaler at risiko for vanskelig luftvei, krevende ventilasjon og oksygenering vektlegges ved valg av anestesimetode.

Gjennomføring

Trenet intubatør og optimal leiring er viktig og anleggelse av skråpute (liten eller stor «ramp») anbefales for optimal tilgang ved laryngoskopi og intubasjon. Videolaryngoskopi bør være førstevalg, eventuelt vanlig laryngoskop med kort skaft. Passiv oksygenering med nesekateter, preoksygenering med CPAP eller high-flow system, hvis mulig. Det er økt risiko for aspirasjon hos alle gravide, men særlig ved akutt, intra-partum keisersnitt hos ikke-fastende kvinne og ved symptomer på gastro-øsofageal refluks. Overvektige gravide har mer vaskularisert og ødematøs slimhinne, som gjør luftveiene mer hovne og utsatte for blødning. Mallampati-score kan endre seg i løpet av fødselen.6

Ved mislykket intubasjon bruk avdelingens retningslinjer for vanskelig intubasjon. Se også flytskjema for mislyttet intubasjon.

Vurder Fiberoptisk våken intubasjon, (oftest oralt pga. fare for neseblødning), eller selvpustende intubasjon med videolaryngoskop ved forventet vanskelig luftvei eller våken trakeotomi i lokalanestesi.

Monitorering peroperativt. 

Se Monitorering og blodtrykksbehandling

I praksis er det liten forskjell mellom idealvekt og lean body weight. Idealvekt er lett å beregne og følgende anbefalinger gjelder for medikamentdosering ved generell anestesi:

Idealvekt

• propofol
• rocuronium
• opioider
• paracetamol

Justert kroppsvekt (Adjusted body weight)

• sugammadex
• antibiotika

Postoperativ overvåking

Overvektige har økt risiko for postoperative komplikasjoner; atelektase, hypoksi, pneumoni, tromboembolisme, søvnapne, lungeødem, samt postoperative infeksjoner. 

Vurder om kvinnen skal ligge med postoperativ overvåkning med mulighet for CPAP; vurder muligheten for ikke-erkjent søvnapne. Vi foreslår bruk av PEEP-fløyte.

Postoperativ smertelindring bør tilstrebe lavest mulig opioidbruk. Vi foreslår bruk av allerede eksisterende EDA eller blokader (TAP-blokk, QL-blokk) da dette kan redusere behovet for opioider. Ellers følge vanlig postoperativ anbefalt smertelindring, se eget avsnitt. Vi foreslår at kvinnen har forlenget postoperativ overvåkning. Vi anbefaler tidlig mobilisering. 

Tromboseprofylakse

Se eget avsnitt om antitrombotisk profylakse.