Håndtering av antikoagulerte ortopediske pasienter

12.08.2022Versjon 1.3

Gjelder for 

Ortopediske pasienter innlagt ved HUS, som skal til operativ behandling.

Perioperativ håndtering av NOAKs: (Pradaxa / Xarelto / Eliquis / Lixiana) 

Generelt:

Brigding av NOAK er vanligvis ikke indisert grunnet deres korte halveringstid.

NOAK nulles helst ikke før operasjonstidspunkt er fastsatt i Orbit.

Preop nulling av NOAK 

Før kirurgi med lav blødningsrisiko:

Stopp 48 timer før planlagt operasjon hvis spinalanestesi anbefales fremfor narkose.

Hvis operatør av medisinske grunner mener pasienten er best tjent med operasjon før 48 timer: kontakt anestesilege (970604).

 

Hos fragile ortopediske pasienter kan spinal settes allerede etter 24 timer forutsatt normal nyrefunksjon og erfaren anestesør. Til hoftebrudd som står på NOAK ved innkomst er generell anestesi førstevalg det første døgnet etter forrige NOAK-dose, (fremfor spinal) for å unngå utsettelse av operasjonen for denne sårbare pasientgruppen. Det forutsettes at anestesilegen har vurdert at dette er det beste valget for den enkelte pasient.

 

Før kirurgi med høy blødningsrisiko:

Stopp 3 døgn før planlagt operasjon.

Ved nyresvikt: lengre pause, spesielt ved Pradaxa (Dabigatran). Kontakt anestesilege 970604.

Ex på ortopediske inngrep med høy blødningsrisiko:

bekkenfrakturer, enkelte tumores, patologiske ryggfrakturer.

 

Gi tromboseprofylakse, LMWH, etter gjeldende retningsregler

(hvilke inngrep som skal ha tromboseprofylakse bestemmes av operatør):

 

Hvis pasienten ved innleggelse står på NOAK dosert x 2/dg:

Start LMWH tidligst 12 timer etter siste dose NOAK.

Hvis pasienten ved innleggelse står på NOAK x 1/dg:

Start LMWH tidligst 24 timer etter siste dose NOAK.

 

 

Gjeninnsetting av NOAK postoperativt 

Kirurgi med lav blødningsfare: 24 timer post-op

Kirurgi med stor blødningsfare: 48-72 timer post op.

Gjøres av kirurg.

Viktig å tilse at man aldri gir NOAK før effekt av LWMH er gått ut, grunnet rask effekt (kort anslagstid) av NOAK. NOAK skal mao aldri gis før tidligst 12 timer etter siste dose sc LMWH gitt (24 timer etter terapeutiske doser) (dette skiller seg fra praksis ved re-innsetting av Warfarin). Se ellers utdypende litteratur.

Kirurgi til pasienter med VTE siste 3 mnd 

Elektiv krirugi: Utsette.

Øh: Brigding som ved Warfarin

Perioperativ håndtering av Warfarin 

Generelt: Stoppe 3 dager før elektiv kirurgi.

"Brigding" på Warfarin 

Mål: minimere risiko for arteriell tromboemboli hos pasienter med;

Mekaniske hjerteklaffer eller atrieflimmer

Residiverende VTE hos pas m tidl VTE

 

Høy risiko for tromboembolier:

Brigding anbefales hos flg pasienter som står på Marevan pre-op;

Non-valvulære AF og

- CHADS2 score 5-6

- Tidligere ischemisk slag/TIA(siste 3 mnd), embolisk hendelse, intracardial trombe.

- Reumatisk hjerteklaffsykdom

VTE:

- Nylig VTE (< 3mnd)

- Høy risiko for trombofili*

 

Mekaniske hjerteklaffer:

- Enhver mekanisk Mitral-klaff

- 2 eller flere mekaniske klaffer

- Non-bileaflet aortaklaff

- Ball-type aorta-klaff

- Andre typer aortaklaff med tilleggs-risikofaktorer

 

*Mangel på antithrombin, Protein C eller S, antifosopholipidsyndrom, homozygote eller dobbel-heterozygot faktor V Leiden og prothrombinvaraiant.

 

 

Risikofaktorer; CHADS2-score:

C

Stuvningshjertesvikt / Venstre ventrikkel dysfunksjon

1

H

Hypertensjon

1

A

Alder >= 75 år

1

D

Diabetes Mellitus

1

S

Stroke/ TIA/Perifer emboli

2

Max score: 6

 

Operatør kan gjerne kontakte anestesilege (970604) eller kardiolog når “brigding” er aktuelt.

Akseptable nivå INR og TPK før SA/EDA 

Spinal: INR < 1,8 (evt < 2,2. Vurderes av anestesilege)

EDA: INR < 1,6 (evt < 1,8. Vurderes av anestesilege)

Gjeninnsetting av terapeutiske doser Fragmin postoperativt (dvs pasienter på Warfarin som får "brigding") 

Inngrep med lav blødningsfare:

Terapeutisk dose LMWH kan gjen-innsettes 24 timer postoperativt.

Inngrep med høy blødningsfare:

Terapeutisk dose LMWH kan gjen-innsettes 48-72 timer postoperativt.

LMWH og regionalanestesi 

Tid fra <=5000 U dalteparin (eller <= 40mg enoxaparin) /døgn til SA/EDA: 10 timer

Tid fra > 5000 IE dalteparin (eller > 40mg enoxaparin) / døgn til SA/EDA: 24 timer

 

Tid fra anlagt SA/EDA til neste dose Fragmin: 4 timer

Tid fra fjerning av EDA til neste dose profylaktisk Fragmin: 4 timer.

 

Inneliggende EDA-kateter som ikke manipuleres: kan få profylaktisk Fragmin men ikke andre antikoagulantia i tillegg. (og ikke terapeutiske doser Fragmin).

 

Ex:

5000IE Fragmin gitt kl 21 ---- Fjerne EDA kl 07 ----- Ny dose LMWH kl 11.

 

EDA-kateter fjernes fortrinnsvis på dagtid, evt på ettermiddag men senest kl 20 grunnet dårligere beredskap for å kunne ivareta komplikasjoner som f ex EDA hematom.

Perioperativ håndtering av "dobbel platehemming" og koronar stent 

ASA + Plavix (Klopidogrel) /Brilique (Tikagrelor) :

Pasienter som står på "dobbel platehemmer" pga koronare-/kar-stenter er HØYrisiko pasienter. Endring av slik behandling skal alltid gjøres i samråd med anestesilege/kardiolog og evt karkirurg. Behandling etter innleggelse av koronare stenter er den vanligste indikasjon for "dobbel platehemming" og i slike tilfeller ar det vanlig at behandlingen varer i:

  • Minst 1 mnd etter innleggelse av rene Metall-stenter (brukes etterhvert sjelden i Norge)
  • 12 måneder etter innleggelse av DES stent. Ved god indikasjon kan en seponere Plavix/Brillique i en kort periode i forbindelse med kirurgi allerede etter 6 måneder. Likevel vil disse pasientene ha økt risiko for alvorlig kardial hendelse i denne perioden. Disse pasientene bør derfor opereres ved sykehus med beredskap for Invasiv Kardiologi (dvs ikke ved KIH).

 

ASA behandling skal vanligvis vare livslangt.

Det er nødvendig å seponere Plavix/Brilique i 5 døgn før evt spinal og/eller epidural.

 

DES: Drug Eluting Stent

Perioperativ håndtering av pasienter som står på både Persantin (Dipyridamol) og ASA 

Trenger ikke å seponeres før anleggelse av spinal og/eller EDA.

Platehemmere og regionalanestesi 

Tid fra siste dose platehemmer gitt til SA/EDA: 5 døgn

Tid fra EDA-fjerning eller operasjon til neste dose platehemmer: 6 timer

 

Flg pasientgrupper vil kunne seponere platehemmere mtp SA/EDA:

-De som får Plavix pga allergi mot Albyl

-De som får Plavix pga «generell atherosklerose»

 

Hoftebruddspasientersingel platehemming (inkl ASA , Plavix, Efient eller Brilique): Hos denne hoftebruddpasienter er ikke singel platehemming kontraindikasjon for spinalanestesi hvis SA ansees som den beste anestesiformen hos den enkelte pasient. (Ved mer enn 24 timer siden forrige Plavix eller Efient (gjelder ikke for Brilique) kan det være aktuelt med trombocytt-transfusjon før SA). (Se forøvrig egen rutine for hoftebrudd). I slike tilfeller må SA anlegges av erfaren anestesør.

Perifer nerveblokade og abnormal koagulasjon, inkl NOAK og LMWH 

For superfisielle-, kompartment(fascial), superfisielle perivaskulære blokader samt supraclaviculær blokk gjelder flg:

NOAK og profylaktiske doser LMWH trenger ikke nulles .

Suprainguinal fascia iliaca- og PENG-blokk: hos enkelte pasienter er disse en dyp blokk. Hos disse må individuell vurdering gjøres.

Costoclaviculær blokade: Vanskelig kompresjon ved evt blødning. Individuell vurdering.

 

Andre faktorer som påvirker koagulasjonen må også tas med i vurderingen, ex;

- Forhøyet INR

- Relativ kontraindikasjon: TPK 50-75

- Kateter-innleggelse er mer risikofylt enn single shot. Fjerning av perifert nervekateter medfører også en viss risiko.

Pasienter med av viss grad av koagulopati bør bedøves av erfaren ortopedisk anestesør, spesielt for anleggelse av supraclaviculær og perivaskulære blokader.

 

Tabell laget med utg pkt i "Practice advisory on the bleeding risks for peripheral nerve and interfascial plane blockade: evidence review and expert consensus. Ban C Tsui et al 2019:

 

 

Tabellen er hentet fra Regional Anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland November 2013

Den illustrerer relativ risiko relatert til neuraksial og perifere nerveblokader hos pasienter med abnormal koagulasjon.

Referanser 

  • Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. American society of regional anesthesia and pain medicine evidence-based guidelines (Fourth edition). RAPM April 2018 TT Horlocker et al
  • Tran H et al. New oral anticoagulants: a practical guide on repscription, laboratory testing and peri-procedural/bleeding management. Australasian Society of Trombosis an heamostasis Intern Med 2014
  • Neuraxial blocks in patients with disturbed haemostasis: practice advisory from Scandinavian Society of Anaesthesiology and intensive care medicine (SSAI) taskforce, Breivik et al, 2015
  • Perioperativ reguøering af antitrombotisk behandling. Retningslinje 2016, Dansk selskab for trombose og hæmostase.
  • Regional Anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland November 2013
  • Interventional Spine and Pain procedures in patients on antiplatelets and anticoalgulant medications (Second edition). Guidelines from the American Society of Regional Anaesthesia and Pain medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy…….. 2018
  • Informasjon om warfarin og de direkte virkende perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban. Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen antikoagulasjon. April 2015
  • Perioperative medicine short course, Melbourne, «Thromboprophylaxis», Mandy Davis
  • Antidotbehandling ved bruk av direktevirkende antikoagulasjonsmidler, Tidsskriftet feb 2018. Rutherford et al
  • “Anticoagulants and antiplatelet agents”, David Daly, Perioperative Medicine, Joel Symons, Paul Myles, Rishi Mehra and Christine Ball. Wiley Blackwell 2015
  • Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse (2013, under oppdatering). Per Olav Vandvik, Norsk Selskap for Trombose og Hemostase
  • 2019 AHA ACC HRS Focused Update of the 2014 AHA ACC HRS Guideline for the Management of patients with atrial fibrillation Circulation 2019
  • https://relis.no/sporsmal_og_svar/3-9109?source=relisdb
  • Guideline for the management of hip fractures 2020. Guideline by the Assosiation of Anaesthetists. R.Griffiths et al. Anaesthesia 2020.
  • Practice advisory on the bleeding risks for peripheral nerve and interfascial plane blockade: evidence review and expert consensus. Ban C Tsui et al Can J Anesth 2019: