Akillessenerupturer

Normal gangfunksjon er avhengig av velfungerende akillessene.Det er nødvendig med tidlig diagnose og behandling. Behandlingen av akillessenerupturer har vært kontroversiell, spesielt når det gjelder valget mellom konservativ og kirurgisk behandling.

Klassisk anamnese er at pasienten opplever et smell og akutte smerter i leggen under fotballspill (eller annen type eksplosiv idrett). Ofte tror pasienten at noen sparket ham bak på leggen. Mekanismen er vanligvis kraftig dorsifleksjon. De fleste pasientene er menn (ca. 80%) og skaden er hyppigst mellom 40-59 års alder. Insidensen er rundt 15-55/100.00, og denne er økende, sannsynligvis pga økt aktivitetnivå. Kjente risikofaktorer er tendinose, bruk av fluoroquinoloner og steroider. Mange har degenerative forandringer i senen fra før.

Rupturen sees hyppigst 2-6 cm proksimalt for festet på calcaneus. Så godt som alle akillessenerupturer er komplette rupturer. Partielle rupturer sees svært sjeldent. Diagnosen stiller man som regel enkelt ved klinisk undersøkelse. Pasienten har typisk et tydelig palpabelt søkk i senen, manglende evne til plantarfleksjon, positiv Thompson-test og redusert hviletensjon sammenlignet med motsatt side. Hvis diagnosen er usikker kan det gjøres ultralyd eller MR, men dette er vanligvis ikke nødvendig. 20-30% blir diagnostisert sent i forløpet.

Bilde 1. Thompson test

Bilde 2. Hvile tensjon

Kontroversielt, spesielt vedrørende operativ vs. konservativ behandling. På de fleste sykehus i Norge inkludert Haukeland Universitetssykehus har man tidligere operert de fleste pasienter med akillesseneruptur . De siste årene har man beveget seg mer i konservativ retning, etter at flere studier ikke har vist signifikant bedre resultater hos pasienter som ble behandlet kirurgisk sammenlignet med pasienter som gjennomførte funksjonell ortosebehandling.

Det har vist seg at det er større risiko for reruptur ved konservativ behandling, men denne er mindre etter at man har byttet fra gips til funksjonell ortosebehandling. De fleste studier viser reruptur hos 4-8 % ved funksjonell ortosebehandling. Dette var mye høyere tidligere når det ble brukt gips. Til sammenligning er forekomsten av reruptur etter kirurgisk behandling ca. 4 %. Ved kirurgisk behandling er det imidlertid også risiko for infeksjon, sårruptur og skade på n. suralis.

I studier hvor det har blitt brukt standardiserte scoringssystemer er det ingen forskjell i funksjon 1 år etter skaden mellom konservativt og operativt behandlede pasienter. Mekaniske studier viser litt redusert kraft etter konservativ behandling, men de fleste pasienter merker ikke denne forskjellen.

De fleste pasientene, inkludert unge og friske, bør behandles konservativt. Behandlingen skal imidlertid diskuteres med pasienten, og pasientens ønsker skal også vektlegges. Det viktigste for et godt resultat er god funksjonell behandling med tidlig belastning i ortose og fysioterapi.

Anbefales hos fleste men pasienten må informeres om behandlingens fordelene og ulempene og behandlingen skal individualiseres.

Anbefales at behandlingen begynner innen 3 døgn. Er skade eldre enn 3 døgn anbefales operasjon. Fysioterapi er en viktig del av behandlingen.

• Ved innkomst pålegges det gips med foten i ca 30 grader spissfotstilling. Heller for mye enn for lite spissfot. Dårlig gips gir dårligere resultat. Send gul lapp på "orto poliklinikk" med ønske om standard akillesseneruptur-kontroll.
  • Ortopedisk LIS-lege kan hjelpe med gips på Skadepoliklinikken dersom usikkerhet.
• Skriv sykemelding for hele perioden pasienten blir borte fra jobb (helt frem til 8 ukers kontroll dersom dette er aktuelt).
• Tromboseprofylakse er nødvendig. Studier har vist høy DVT-risiko hos pasienter med akillesseneruptur.
  • . Lav-risiko pasienter behandles i 10-12 dager med Fragmin 5000 IE s.c. x 1 eller Eliquis 2,5 mg x 2. Høyrisiko-pasienter behandles i 35 dager.
• To uker etter skaden: Fysioterapeut legger på ortose med tre kiler. Skal være på dag og natt. Kan belaste. Bruker krykker i begynnelsen.
• Fire uker etter skaden: Kontroll hos fysioterapeut. Fjerner den nederste kilen. Ortosen kun på dagtid.
• Seks uker etter skaden: Fjerne den nederste kilen.
• Syv uker etter skaden: Fjerne den siste kilen.
• Åtte uker etter skaden: Kontroll hos lege og fysioterapeut. Ortosen fjernes. Lege palperer senen, tester funksjon og vurderer om det er tegn til forlengelse. Legen må også spørre om mulige komplikasjoner siden siste kontroll, og evt. dokumentere disse i journal. Dersom komplikasjoner skal dette meldes i Synergi. Fysioterapi eksternt.
• Ett år etter skaden. Funksjonskontroll hos fysioterapeut.

Pasienten skal unngå hopp, løp med maks hastighet og ballidretter de første 6 månedene etter avsluttet behandling. Størst risiko for re-ruptur første 3-4 månedene etter skaden.

Vi bruker ortosen AirSelect Standard fra DJO Global.

Går det lengre tid enn tre dager fra skadetidspunkt anbefales det som regel operasjon, menpasientens komorbiditet må taes med i vurderingen. Risikovurdering av sårkomplikasjoner og infeksjon. Kan også diskuteres hos unge aktive og elite-idrettsutøvere.

Snittet legges medialt for senen.

Pasienten opereres i bukleie i lokalanestesi poliklinisk. Lokalanastesi medialt for senen og i rupturen. 10-15 cm langt snitt på medialsiden av akillessenen.

Her ses rupturen og inntakt plantarissene.

Minst mulig subkutan disseksjon. Periteniet som på dette nivå er en reell struktur, bevares og spaltes i lengderetningen. Senen til m. plantaris longus som hos 80-85 % av pasientene er intakt, bevares. Rupturen identifiseres, og evt devitalisert vev fjernes.

Det plasseres en modifisert Kessler-sutur.

Senen sutureres med tykk PDS sutur a.m. Bunell, modifisert Kleinert/Kessler eller Krakowsuturer. Anbefales minimum 2 suturer. Suturen blir sterkere når flere suturer går gjennom endene.

Synovia lukkes rundt den reparerte senen før fascien lukkes over.

Rupturkantenene/frynsene adapteres med tynnere Vicryl eller tilsvarende. Paratenon må lukkes for bedre tilheling av senen. Det legges en sirkulær (evt. oppklippet) gips med plantarfleksjon i ankelen.

Mini-invasiv teknikk:

Ikke vært praktisert i stor grad her på Haukeland,  men kan være et alternativ senere.                 

Postoperativt:

Lik etterbehandling som ved konservativ behandling. Send gul lapp til "orto poliklinikk" med ønske om akillesseneruptur kontroll.

Konservativ behandling: Re-ruptur, DVT og forlengelse av senen.

Kirurgisk behandling: Sårproblemer, arr, infeksjon, DVT, nerveskade og forlengelse av senen.

Ved begge behandlingsmetoder størst risiko for re-ruptur første 3-4 måneder.

Resultater ved kirurgisk og konservativ behandling viser ingen funksjonell forskjell etter 1 år. Med både kirurgisk og konservativ behandling blir det noe dårligere funksjon og mindre kraft på den skadede siden, som pasienten må informeres om tidlig i forløpet. Kun 20-60% har begynt med idrett igjen på samme nivå 1 år etter skaden.

Kvinner og eldre mennesker har generelt noe dårligere prognose. Ved forlengelse av senen kan pasienten ha dårligere kraft for plantarfleksjon. Dersom pasienten merker dårligere kraft i frasparket og dette går utover funksjon kan operasjon vurderes.

Se her for pasientinformasjon