Streptokokk gruppe A-infeksjon (GAS)

• Gode basale smittevernrutiner anbefales, særlig hyppig håndvask1
• Ved mistanke om GAS-infeksjon anbefales diagnostikk og behandling med intravenøs antibiotika starte innen en time1
• Pasienter med påvist GAS-infeksjon anbefales enerom1

Bakterien Streptococcus pyogenes, gruppe A streptokokker (GAS) som også kalles betahemolytiske streptokokker, koloniserer hud og svelg hos 5-30 % av befolkningen. Koloniseringsgrad faller med økende alder. De fleste er asymptomatiske bærere. Bakterien kan forårsake lokale ikke-invasive infeksjoner som tonsillitt, otitt og skarlagensfeber, lokale invasive tilstander som brennkopper (impetigo) og rosen (erysipelas), samt invasiv infeksjon. Invasiv GAS-infeksjon som årsak til barselfeber, nekrotiserende fasciitt og ”Streptococcal toxic shock syndrom” (STSS) er alvorlig og kan ha en meget rask utvikling.

• I 2018 ble 236 systemiske GAS-infeksjoner meldt MSIS (begge kjønn)
• Cirka 130 kvinner i alle aldre (flest eldre) ble rammet av invasiv GAS infeksjon i Norge i 2017. Dette er en økning fra tidligere år hvor det har ligget på ca. 100 pr år
• Gravide og barselkvinner har 20x økt forekomst av invasiv GAS-infeksjon sammenlignet med den generelle befolkningen

• Ved øvre luftveisinfeksjon foregår smitte ved nærdråpesmitte og kontakt, direkte og indirekte
• Hudinfeksjon smitter ved direkte og indirekte kontakt
• Endometritt skyldes som regel oppadstigende infeksjon

• Barselinfeksjoner står for 85 % av svangerskapsrelaterte infeksjoner
• Stor sårflate i uterus, samt episiotomi eller gjennomgått keisersnitt gjør barselkvinnene spesielt utsatt
• Maternell mortalitet er høyest når infeksjonen utvikles innen de fire første døgn postpartum

Klinikk

Inkubasjonstid er vanligvis kort, 1-3 døgn, men mer varierende ved invasive tilstander. Feber (ofte lavgradig) og magesmerter (diffuse til sterke; smertene kan være mer uttalte enn lokale kliniske funn) er mest fremtredende symptom, med raskt stigende infeksjonstegn og sepsisutvikling i løpet av noen timer/døgn (toksisk sjokk). Ved alvorlige GAS-infeksjoner kan det utvikles vevshenfall på grunn av ulike toksiner.

Uspesifikke funn forsinker ofte GAS diagnosen.

Laboratoriediagnostikk

Hurtig diagnostikk er nødvendig.Kliniske opplysninger skal angis på rekvisisjonen (avgjørende for best mulig diagnostikk). Ved alvorlig klinikk, vurder å ringe mikrobiologisk avdeling for evt. råd om prøvetakning og ønske om raske svar.

• Blodkulturer (ved mistanke om invasiv GAS-infeksjon)
• Vevsbiopsier og prøver fra (relevante) kroppsvæsker til Gram-farging og dyrkning
• Prøver fra cervix og evt. placenta, sectiosår/episiotomi (ved mistanke om barselfeber, chorioamnionitt og lignende)

Alvorlig, systemisk GAS-sykdom er nominativt meldepliktig til MSIS.

Billeddiagnostikk

CT, MR ved mistanke om invasiv sykdom.

Konferer nasjonale retningslinjer ved mistanke om nekrotiserende bløtdelsinfeksjon2.

Antibiotikabehandling

• 1. valg: Penicillin (3 g x 4-6) kombinert med klindamycin (600-900 mg x 3-4) iv.

• 2. valg: Aminoglykosider + klindamycin anbefales ved penicillinallergi.

• Ved terapistart er det indisert med tillegg av antibiotika mot Gram-negative bakterier (aminoglykosider, cefotaksim, ceftriakson) og ev. anaerobe bakterier (metronidazol)
• Behandling revurderes når bakteriologisk etiologi foreligger
• Intravenøs antibiotika til avsluttet kirurgi og feberfri minst 2-3 døgn

Kirurgisk intervensjon

• Øyeblikkelig radikal fjerning av affisert vev, evt. revisio ved intrauterint innhold
• Vurder å konsultere plastikkirurg/generellkirurg, samt også involvere infeksjonsmedisiner

Støttebehandling

• Intensivbehandling kan bli nødvendig
• Aggressiv væskebehandling
• Immunoglobulin kan vurderes ved streptokokk-toksisk sjokk.

• Alvorlig invasiv GAS-sykdom har økt i insidens senere år
• Sepsis har høy risiko for mortalitet
• Etter utvikling av sjokk er mortaliteten så høy som 60 %
• Infeksjonen spres sjeldent til fosteret, men smitte kan skje via fødselskanalen, kontaktsmitte fra mor eller personell og kan bl.a. forårsake omfalitt, sepsis, meningitt og nekrotiserende fasciitt

God basal smittevernhygiene med hyppig håndvask for å unngå bakteriespredning (Semmelweiss) og enerom ved mistenkt GAS-infeksjon.