Diabetespasienter ved ortopedisk avdeling - generell håndtering

Alt personale som er involvert i pasientbehandlingen

• Dårlig regulert diabetes gir økt risiko for komplikasjoner (økt morbiditet og mortalitet, dårligere sårtilheling, økt infeksjonsrisiko og risiko for hypoglykemi) i sammenheng med kirurgi.
• Ved elektiv kirurgi tilstrebes normalisert metabolsk kontroll. Ønsket målverdi for langtidssukker tatt < 3 måneder: HbA1c ˂ 64 mmol/mol (˂8,0%), eller 75 mmol/mol (9,0% hos eldre pasienter) for å redusere risiko for komplikasjoner.

• Diabetikere skal som hovedregel tas som nr. 1 på operasjonsprogrammet (spesielt type 1 diabetes)
• Ved komplikasjoner som oppkast, blødning, kardiovaskulær instabilitet og infeksjon/høy feber skal blodsukkerkontrollene intensiveres.
• Type 1 diabetikere skal aldri pausere insulin.
• Følsomhet til insulin varierer fra pasient til pasient. Insulinresistens regnes fra tidligere total døgndose insulin, for eksempel:
  • Lav insulinresistens typisk profil: normalvektig, velregulert diabetes med tabletter eller lav doser insulin (< 0,5 E/kg/d).
  • Høy insulinresistens typisk profil: fedme, tidligere høy insulinbehov ( > 1 E/kg/d), bruk av steroider (for eks. Dexametason)

• Type insulin:

SGLT-2 hemmere (sodium glucose cotransporter 2 inhibitors) er en medikamentgruppe som hemmer reabsorpsjonen av glukose fra urinen. Medikamentet har en moderat blodsukkersenkende effekt og brukes først og fremst i behandling av type 2 diabetes med hjertekarsykdom og ved nyresykdom. De kan en sjelden gang også brukes ved type 1 diabetes og høy BMI. Det er vist en øket risiko for utvikling av diabetisk ketoacidose (DKA) ved bruk av SGLT-2 hemmere selv om pasienten har normalt blodsukker (euglykemisk DKA). Dette gjelder særlig under innleggelse i sykehus.

Alle SGLT2-hemmere (sodium glucose cotransporter 2 inhibitors) nulles derfor minst 3 dager før planlagt operasjon.

Registrerte SGLT-2 hemmere preparat i Norge:

Som enkeltpreparat:

• dapagliflozin (Forxiga^®)
• kanagliflozin (Invokana®)
• empagliflozin (Jardiance®)
• ertugliflozin (Steglatro®)

Som kombinasjonspreparat:

• metformin + empagliflozin (Synjardi®)
• linagliptin + empagliflozin (Glyxambi®)
• saksagliptin + dapagliflozin (Qtern®)
• sitagliptin + ertugliflozin (Steglujan®)
• metformin + dapagliflozin (Xigduo®)

Dersom pasienten ikke har pausert medikasjonen som planlagt, kan kapillær eller venøst keton (β-hydroksybutyrat) og venøs eller arteriell blodgass måles. Hos pasienter uten diabetes mellitus kan kapillær keton under faste være opptil 1,7 mmol/L, men < 1,0 mmol/L hos de fleste.

• Pasienter med diabetes mellitus med verdier over 1,5 mmol/L er i risiko for utvikling av ketoacidose. For måling av kapillær keton se: Måling av keton (β-hydroksybutyrat) i kapillærblod.
• Ved kapillær keton < 1,5 mmol/L kan planlagt kirurgi gjennomføres.
• Ved verdier 1,5-3,0 mmol/L er pasienten i risiko for utvikling av DKA. Planlagt kirurgi bør utsettes.
• Ved kapillær keton > 3,0 mmol/L bør planlagt kirurgi utsettes, og ketoacidose behandles (overflytting til BS); se Diabetisk ketoacidose (DKA).

• Evt pågående Glukose-insulin infusjon stanses.
• Hvis Glukose < 4 mmol/L og ingen symptomer:
  • gi sukkerholdig saft dersom pasienten ikke faster.

• Hvis Glukose < 3 mmol/L eller symptomer på hypoglykemi :

gi Glukose 50% (500 mg/ml), 20-30 ml som rask infusjon / iv injeksjon

• Sjekk BS etter 20 min.
  • Hvis BS fortsatt < 4 mmol/L, gjentas tiltakene over.
• Ring vakthavendelege tlf 3000, evt anestesilege tlf 2525

• Pasienter med type I diabetes har vanligvis ingen (evt. minimal) egenproduksjon av insulin. De må derfor substitueres med insulin hele operasjonsdøgnet for å unngå utvikling av ketoacidose og evt. hyperglykemi.
• Som hovedregel bør slike pasienter prioriteres tidlig på dagen.
• Pasienter med type I diabetes er mer utsatt for hypoglykemi enn pasienter med type II. Det vil derfor ofte være nødvendig å følge opp med hyppigere blodsukkermålinger

1. Ved innkomst eller POPP :
   • Sjekk HbA1c < 3 mnd, evt ta HbA1c. Gi beskjed til ansvarlig ortoped hvis HbA1c >64 ( >75 hos pasient >80 år).
   • Fast insulindoser føres i kurven og i BS kurven, samt min/maks-totaldosen per døgn. Ferdig utfylt blodsukkerkurve legges ved anestesijournalen.
   • Anestesilegen ordinerer på anestesiskjemaet diabetesbeh (prosedyren) for operasjonsdag og om siste dose insulin (kvelds-dosen) ev. bør reduseres (ved tendens til hypoglykemi under faste)
2. Preoperativt :
   • Fastende blodsukker tas på avdelingen og føres i BS kurven. Anestesilege kontaktes ved BS > 10 eller < 4.
     • ved BS < 4, se akuttbehandling ved hypoglykemi.
     • ved BS > 10 gis insulin SC (se tabell 2).
     • ved BS > 18 må operasjon vanligvis utsettes.
   • Dersom pasienten er nr 2 på programmet, overvåkes pasienten i 4. etasje, og det startes Glukose-insulin infusjon. BS kontrolleres hver time. Ved BS < 6: Glukose-insulin infusjon stoppes, og anestesilege kontaktes.
   • For insulinpumpe pasienter stanses pumpen (hvis ikke noe annet er bestemt av anestesilegen), og samme prosedyre som over følges.
3. Peroperativt :
   • Glukose-insuline infusjon gis etter prosedyre (tabell 1)
   • Blodsukker kontrolleres hver time.
4. Postoperativt :
   • Blodsukker måles innen 1. time, deretter hver 3. time.
   • Pasienten spiser og drikker så tidlig som mulig, og tar sin fast insulinbehandling i samråd med pasienten selv evt anestesilegen. Glukose-insulin infusjon stanses ca. 1 time etter at SC insulin er satt, vanligvis på PO.
     • hvis pasienten er svært kvalm bør man kontinuere infusjon imens man venter på effekt av kvalmebehandling.
5. Først postoperativ dag : Elektrolytter (Na og K) kontrolleres på morningen på indikasjon (spesielt hos pasienter som har ligget > 8 timer med insulin-glukose infusjon) : Hvis K< 3,0 gis K+ i form av Tbl Kaleorid eller mixtur Kajos i en kort periode.

• Disse pasientene har egenproduksjon av insulin, men redusert følsomhet for insulin (insulinresistens).
• Det vil ofte være nødvendig med store doser insulin for å ta ned evt hyperglykemi (høy insulinresistens).
• Hvis pasient med type II allerede bruker insulin, vil døgndose insulin gi en pekepinn om hva man kan forvente. Total døgndose kan ligge i område opp mot 100-200 enheter.
• Alle SGLT2-hemmere (sodium glucose cotransporter 2 inhibitors) nulles minst 3 dager før planlagt operasjon.
  • Jardiance® , Forxiga® , Steglatro® , Invokana® , Synjardy® , Xigduo® , Segluromet® , Glyxambi® , Qtern® , Steglujan®

Diabetes type II kostregulert

1. Ved innkomst eller POPP : Sjekk HbA1c < 3 mnd, evt ta HbA1c. Gi beskjed til ansvarlig ortoped hvis HbA1c > 64 mmol/mol ( >75 hos pasient >80 år).
2. Preoperativt : Fastende blodsukker tas på avdelingen og føres i BS kurven.
3. Peroperativt : Blodsukker kontrolleres ved behov.
4. Postoperativt: Blodsukker måles innen 1. time, deretter avhengig av legens forordning.

Diabetes type II tablettbehandlet

1. Ved innkomst eller POPP :
   • Sjekk HbA1c < 3 mnd, evt ta HbA1c. Gi beskjed til ansvarlig ortoped hvis HbA1c > 64 mmol/mol ( >75 hos pasient >80 år).
   • Alle perorale antidiabetika føres i kurven.
   • Ferdig utfylt blodsukkerkurve legges i oppholdsmappen.
2. Preoperativt :
   • Alle perorale antidiabetika nulles operasjonsdag. Dersom SGLT2 hemmere ikke er nullet 3 dager før operasjon som planlagt skal det måles kapillær keton, se egenprosedyre: Måling av keton (β-hydroksybutyrat) i kapillærblod.
     • Ved kapillær keton < 1,5 mmol/L kan planlagt kirurgi gjennomføres.
     • Ved verdier 1,5-3,0 mmol/L er pasienten i risiko for utvikling av diabetisk ketoacidose (DKA). Planlagt kirurgi bør utsettes.
     • Ved kapillær keton > 3,0 mmol/L bør planlagt kirurgi utsettes, og ketoacidose behandles (overflytting til BS); se Diabetisk ketoacidose (DKA).
   • Fastende blodsukker tas på avdelingen og føres i BS kurven. Anestesilege kontaktes ved BS > 10 eller < 4.
     • ved BS < 4, se akuttbehandling ved hypoglykemi.
     • ved BS > 10 gis insulin SC (se tabell 3).
     • ved BS > 18 må operasjon vanligvis utsettes.
3. Peroperativt : Blodsukker kontrolleres ved behov.
4. Postoperativt :
   • Blodsukker måles innen 1. time, deretter avhengig av legens forordning.
   • Vanlig diabetes tabletter tas etter første måltid, unntatt SGLT2-hemmere, som skal ikke startes opp igjen før et døgn etter at pasienten er euvolem, og spiser og drikker normalt.
   • Ved BS > 10 gis insulin SC (se tabell 3).

Diabetes type II insulinbehandlet (de fleste bruker også tabletter)

1. Ved innkomst eller POPP :
   • Sjekk HbA1c < 3 mnd, evt ta HbA1c. Gi beskjed til ansvarlig ortoped hvis HbA1c > 64 mmol/mol ( >75 hos pasient >80 år).
   • Fast insulindoser føres i kurven og i BS kurven. Ferdig utfylt blodsukkerkurve legges ved anestesijournalen.
   • Anestesilegen ordinerer på anestesiskjemaet diabetesbeh (prosedyren) for operasjonsdag og om siste dose insulin (kvelds-dosen) ev. bør reduseres (ved tendens til hypoglykemi under faste)
2. Preoperativt :
   • Alle perorale antidiabetika nulles operasjonsdag. Dersom SGLT2 hemmere ikke er nullet 3 dager før operasjon som planlagt skal det måles kapillær keton, se egenprosedyre: Måling av keton (β-hydroksybutyrat) i kapillærblod.
     • Ved kapillær keton < 1,5 mmol/L kan planlagt kirurgi gjennomføres.
     • Ved verdier 1,5-3,0 mmol/L er pasienten i risiko for utvikling av diabetisk ketoacidose (DKA). Planlagt kirurgi bør utsettes.
     • Ved kapillær keton > 3,0 mmol/L bør planlagt kirurgi utsettes, og ketoacidose behandles (overflytting til BS); se Diabetisk ketoacidose (DKA).
   • Fastende blodsukker tas på avdelingen og føres i BS kurven. Anestesilege kontaktes ved BS > 10 eller < 4.
     • ved BS < 4, se akuttbehandling ved hypoglykemi.
     • ved BS > 10 gis insulin SC (se tabell 3).
     • ved BS > 18 må operasjon vanligvis utsettes.
   • Dersom pasienten er nr 2 på programmet, overvåkes pasienten i 4. etasje, og det startes Glukose-insulin infusjon. BS kontrolleres hver time. Ved BS < 6: Glukose-insulin infusjon stoppes, og anestesilege kontaktes.
3. Peroperativt :
   • Glukose-insuline infusjon gis etter prosedyre (tabell 1)
   • Blodsukker kontrolleres hver time.
4. Postoperativt :
   • Blodsukker måles innen 1. time, deretter hver 3. time.
   • Pasienten spiser og drikker så tidlig som mulig.
   • Det gis pasientens fast insulinbehandling (i samråd med pasienten selv, evt anestesilegen) og diabetes tabletter tas etter første måltid, unntatt SGLT2-hemmere, som skal ikke startes opp igjen før et døgn etter at pasienten er euvolem, og spiser og drikker normalt .
   • Glukose-insulin infusjon stanses ca. 1 time etter SC insulin, på PO. (hvis pasienten er svært kvalm bør man kontinuere infusjon imens man venter på effekt av kvalmestillende).
5. Først postoperativ dag : Elektrolytter (Na og K) kontrolleres på morningen på indikasjon (spesielt hos pasienter som har ligget > 8 timer med insulin-glukose infusjon) : Hvis K < 3,0 gis K+ i form av Tbl Kaleorid eller mixtur Kajos i en kort periode.

• KUN til bruk for operasjonsavdeling, PO og dagkirurgi

• 500 ml Glukose 5% (50 mg/ml) tilsatt Humalog® / Novorapid® 50 E.
• Før infusjon startes, lar man ca. 50 ml av ferdig blandet væske renne gjennom infusjons-settet for å «mette» slangene med insulin.
• Ferdig blandet infusjon er holdbar i 24 timer. Skal beskyttes mot direkte sollys med farget pose, og temperatur må ikke overstige 25.
• Kan også gis på sprøytepumpe med en 50 ml sprøyte.
• Infusjonshastighet justeres i forhold til blodsukker (se tabell under)
• Ved svær insulinresistens kan man øke insulindose i blandingen til 75-100-150 E (OBS: skjemaet må da kanskje evt justeres og).

Hastighet av Glukose-insulin infusjon justeres som følgende:

*IE = Internationale Enheter Humalog® eller Novorapid® (hurtigvirkende insulin) som skal gis