Ped CNS

Kan også vurderes ved andre embryonale hjernesvulster. Behandling av residiverte medulloblastomer og ependymomer, se HIT-REZ-protokollen.

Ped CNS 033abcdef inneholder it mtx, mens Ped CNS 048abcdef er uten it mtx.
Kurene med suffikset a, b og c inneholder etoposid

Kurene med suffikset d, e og f inneholder etoposidfosfat som er å foretrekke, spesielt til små barn

Kurmatrise

På grunn av høy dose etoposid skal bare kurene med etoposidfosfat (ped CNS 033f og ped CNS 048f) brukes.

Kurene som inneholder etoposid er gjort utilgjengelige så lenge etoposidfosfat finnes.

Ped CNS 033a og d/048a og d: HIT 2000 Eto/karbo 96t +/- it mtx over 1 år

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Δ Karboplatin	200 mg/m²	iv infusjon	100 ml glukose 50 mg/ml	24 timer iv infusjon	dag 1, 2, 3 og 4
Δ Etoposid (033a/048a)	100 mg/m²	iv infusjon	NaCl 9 mg/ml, volum avhenger av dose etoposid, se *) under	24 timer iv infusjon	dag 1, 2, 3 og 4
Δ Etoposidfosfat (033d/048d)	100 mg/m²	iv infusjon	100 ml NaCl 9 mg/ml	24 timer iv infusjon	dag 1, 2, 3 og 4
Δ Mtx it (033a og d)	2 mg	Intratekalt i Ommaya-reservoar		Intratekal injeksjon etter prosedyre *)	dag 1, 2, 3 og 4

Ped CNS 033b og e/048b og e: HIT 2000 Eto/karbo 96t +/- it mtx 6-12 mndr

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Δ Karboplatin	160 mg/m²	iv infusjon	100 ml glukose 50 mg/ml	24 timer iv infusjon	dag 1, 2, 3 og 4
Δ Etoposid (033b/048b)	80 mg/m²	iv infusjon	NaCl 9 mg/ml, volum avhenger av dose etoposid, se *) under	24 timer iv infusjon	dag 1, 2, 3 og 4
Δ Etoposidfosfat (033e/048e)	80 mg/m²	iv infusjon	100 ml NaCl 9 mg/ml	24 timer iv infusjon	dag 1, 2, 3 og 4
Δ Mtx it (033b og e)	2 mg	Intratekalt i Ommaya-reservoar		Intratekal injeksjon etter prosedyre *)	dag 1, 2, 3 og 4

Ped CNS 033f (c og)/048f (c og): HIT 2000 Eto/karbo 96t +/- it mtx 0-6 mndr.

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Δ Karboplatin	133 mg/m²	iv infusjon	100 ml glukose 50 mg/ml	24 timer iv infusjon	dag 1, 2, 3 og 4
Δ Etoposid (033c/048c)	66,7 mg/m²	iv infusjon	NaCl 9 mg/ml, volum avhenger av dose etoposid, se *) under	24 timer iv infusjon	dag 1, 2, 3 og 4
Δ Etoposidfosfat (033f/048f)	66,7 mg/m²	iv infusjon	100 ml NaCl 9 mg/ml	24 timer iv infusjon	dag 1, 2, 3 og 4
Δ Mtx it (033c og f)	1 mg	Intratekalt i Ommaya-reservoar		Intratekal injeksjon etter prosedyre *)	dag 1, 2, 3 og 4

Kurintervall: 21-28 dager

*) Etoposid løses vanligvis til en konsentrasjon på 0,35 mg/ml, men her skal etoposid gå i 24 timer, hvilket krever lenger holdbarhet enn det løsningen på 0,35 mg/ml gir. Oppløsningsvolumet er avhengig av dosen etoposid:

- Doser mellom 0 og 29 mg kommer i ca. 100 ml NaCl 9 mg/ml
- Doser mellom 30 og 80 mg kommer i ca. 250 ml NaCl 9 mg/ml
- Doser mellom 81 og 160 mg kommer i ca. 500 ml NaCl 9 mg/ml
- Doser over 160 mg kommer i ca. 1000 ml NaCl 9 mg/ml

NB! Kuren starter med kontinuerlig hydrering dagen før første cytostatikadose, notert som dag -1 i adm.protokollen i CMS.

Etoposid-infusjonen skal startes 6 timer etter start karboplatin

*)Prosedyren for intraventrikulær instillasjon av metotreksat kommer til slutt i dette dokumentet

Kurkriterier

Leukocytter > 2,0, nøytrofile granulocytter > 0,5, trombocytter > 80

Kreatinin clearance > 60 ml/min/1,73 m²

Forberedelse til kur

Generell undersøkelse. Før kurstart skal pasienten være i god klinisk tilstand, uten organdysfunksjoner og uten mukositt.

Audiometri og GFR før annen hver kur

Hydrering / væskebalanse

Kontinuerlig hydrering startes kvelden før cytostatika og opprettholdes til 12 timer etter at siste kaboplatininfusjon er avsluttet.
2800 ml/m²/24 timer, glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol /1000 ml.
Medikamentinfusjonene går parallelt med hydreringen, men vurder å redusere hastigheten på hydreringen hos de minste slik at total væskemengde holder seg innenfor 3000 ml/m2/24 timer.
Vekt x 2. Ved tegn på væskeretensjon, anbefales bruk av Mannitol; gi mannitol 150 mg/ml, 7500 mg/m² (= 50 ml/m²) iv på 15 min. Furosemid bør unngås

Spesielle forholdsregler

Anafylaksiberedskap ved etoposid/etoposidfosfat: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Etoposid: OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter.

Støttemedikasjon

Protokollen anbefaler infeksjonsprofylakse, i praksis profylakse mot PJP (Bactrim) og sopp (Diflucan)

Antiemetika

Middels til sterk emetogenisitet

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Evaluering / kontroll

Ved primærbehandling: MR etter 2 kurer

Ved residivbehandling: Individuell vurdering

Dosejustering

Etter alder, se de ulike kurmatrisene.

Dosejustering etter hematologisk -, nyre - og oto-toksisitet, se protokollen:

HIT-MED Guidance 5.1 side 78

HIT-2000 versjon jan-2008 side 97-98

Ekstravasasjon

Både etoposid og karboplatin er vevsirriterende, ikke vevstoksiske

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Etoposid: dels i urinen, dels fecalt
Karboplatin: vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Etoposid kan gi anafylaktoid reaksjon. Reaksjon inntreffer som regel innen de første 10 minuttene av første infusjon.

Benmargshemmeing. Håravfall.

Karboplatin er mindre oto- og nefrotoksisk enn cisplatin. Svært benmargstoksisk. Håravfall.

Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Risikoen for reaksjoner øker ved gjentatt eksponering, særlig fra seks kurer og utover

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Prosedyre for intraventrikulær injeksjon av metotreksat

Aller først: Sjekk at det er riktig medikament til riktig pasient i sprøyten. Det er aldri lov å ha andre cytostatatika til stede i rommet, helst ikke andre medikamenter i sprøyte i det hele tatt.

Metotreksat er gult!

Forutsetninger for intraventrikulær instillasjon:

Ingen CNS-infeksjon
Trombocytter ≥ 30 x 10⁹/L
Ingen sirkulasjonsforstyrrelse av spinalvæske
MTX-konsentrasjon i spinalvæsken < 5 µmol/L
Ved CNS-shunt: avklar om MTX likevel skal settes
Spinalprotein < 0,8 g/L

Forbehandling:

Pumpe kammeret 6 ganger
Vaske sterilt
Finne frem utstyr: tynn nål (f.eks. butterfly 25 G), tupfer, plaster etc .

Etterbehandling: Pumpe kammeret 6 ganger

Gjennomføring dag 1-4:

NB! Det er anbefalt å fortynne Mtx til totalt 2 ml ved å aspirere cerebrospinalvæske inn i sprøyta med Mtx før denne injiseres. Intratekal Mtx kommer imidlertid som regel i 1 ml sprøyte. Man må derfor fortynne Mtx så mye som mulig før den injiseres. Deretter stenges treveiskranen inn mot Ommaya, og cerebrospinalvæske aspireres fra «skyll-sprøyta» inn i Mtx-sprøyta, slik at man får gitt alt av medikamentet.

Dag 1:

Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
Aspirer totalt 3-4 ml spinalvæske til protein, celletelling og cytologi
Injiser MTX
Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 2 – 2 punksjoner:

Første punksjon gjøres ca 20-24 timer etter punksjon dag 1:

Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, analyseres som CITO
Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L utføres punksjon nr. 2

Andre punksjon:

Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
Injiser MTX
Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 3 og 4 (dersom MTX-kons. dag 2 < 5 µmol/L):

Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, injiser deretter MTX (dvs man venter ikke på svaret på Mtx-konsentrasjon/spinal-protein før man setter Mtx på dag 3 og 4)
Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. dag 2 er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: Kontrollprøve etter ny pumping og uttrekk av 4 ml CSF. Dersom speilet nå er < 5 og spinalprotein er < 0,8 brukes dette, dvs. MTX settes samme dag.

Dersom speilet fortsatt er > 5: Ikke injeksjon av MTX dag 2.

Ny prøve dag 3. Hvis MTX-kons. nå er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L: fortsett kurene dag 3 og 4 som anført.

Dersom MTX-kons. dag 3 fremdeles er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: ingen MTX-injeksjon, vurder redningsterapi ved Mtx-speil > 5.

Se protokollen (HIT MED Guidance versjon 5.1) side 83 og utover for mer informasjon om retningslinjer vedrørende intraventrikulær metotreksat og ev. redningsterapi. Muligheter er iv leukovorin (IKKE i Ommaya), glucarpidase i Ommaya, skylling ved nevrokirurg etc.