ped_lymfom_066.pdf

Primærbehandling av maturt B-celle-non-Hodgkin lymfom / leukemi. Kuren baserer seg på B-NHL-2013-protokollen, men skal brukes til pasienter som ikke er inkludert i studien.

(*) Intratekal behandling kan gis på dag 1, og det er det vi har lagt opp til i denne kuren. Se **) under kurmatrisen lenger ned.

Ved CNS-affeksjon (Z) skal det gis ekstra it trippel på dag 4 og/eller 6 (ev. dag 3 og/eller 5, som er mest praktisk mtp ukedagene for å unngå helg).

Disse ekstra dosene it trippel er ikke definert i denne BB24 ikke studie-kuren og må ved behov bestilles separat på kur ped lymfom 053b.

Ny kur starter tidligst etter 16 dager

Doseringstabell for intratekal trippelinjeksjon:

*) Forordnes i pasientkurve/MetaVision

**) Protokollen anbefaler intratekal injeksjon dag 2, (og 4 og/eller 6), men av praktiske hensyn bør det planlegges til dag 1, (og 3 og/eller 5). Pasienten må da legges inn søndag kveld (dag 0) og starter kur mandag = dag 1. It trippel på dag 3 og 5 bestilles separat på ped lymfom 053b.

Kuren gis til pasienter tilhørende risikogruppe R3 og R4

Kardiologisk vurdering pga. doksorubicins kardiotoksisitet (se protokoll s. 107)

Hematologisk status, elektrolytter, transaminaser, bilirubin og kreatinin før hver kur.

Kriterier for kurstart: Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50 (stigende)

Kreatinin skal være innenfor aldersavhengig normalområde, transaminasene < 5 ganger øvre normalverdi og bilirubin < 3 ganger øvre normalverdi.

Ev. infeksjon må være under kontroll

Middels til sterk emetogenisitet. Husk antiemetisk behandling før it trippel.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Ulcusprofylakse: Fortrinnsvis H2-reseptorantagonist (famotidin/ranitidin). Unngå protonpumpehemmere ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen
• Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim/sulfa i dosering 5/25 mg/kg daglig 2 påfølgende dager pr. uke gjennom hele behandlingen. Alternativ ved allergi: Dapson eller inhalasjoner med pentamidin
• Furosemid 0,5-1 mg/kg ved væskeretensjon

Intratekal behandling:

• Ved intratekal injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, gi ev. trombocyttransfusjon.
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.
• Pasienten bør ligge med hodet lavt i minst 30 minutter etter spinalpunksjonen.

Hydrering/ væskebalanse:

• Hydrering:
  • Prehydrering: Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol pr. 1000 ml. Startes 2-24 timer før mtx-infusjonen, gjerne kvelden før (150 ml/m²/time ved 2-6 timer, 125 ml/m²/time ved > 6 timer)
  • Parallellhydrering/posthydrering: 3000 ml/m²/døgn (se dose nedenfor). Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol/1000 ml hydreringsvæske. Under mtx-infusjonen reduseres hastigheten på parallellhydreringen slik at summen av mtx-dryppet og hydreringsdryppet tilsvarer 3000 ml/m²/døgn. Ved avsluttet mtx-infusjon økes hydreringshastigheten tilsvarende.
  • Hydrering etter dag 3: Fortsett med 3000 ml/m²/døgn, men bikarbonattilsetningen kan fjernes når S-mtx < 0,20. Bikarbonat må erstattes med NaCl, slik at det blir minimum 70 mmol NaCl/1000 ml hydreringsvæske. Dette er hydrering knyttet til syklofosfamid, og den skal pågå til doksorubicin dag 5 startes.

• Urin-pH skal være ≥ 7,0 før start av mtx. Urin-pH skal måles hver 6. time og holdes ≥ 7,0 til 48 timer etter avsluttet mtx
  Ved urin-pH < 7: Gi NaHCO₃ 1 mmol/kg som infusjon på 20-30 min.

• Væskeregnskap/vekt følges optimalt hver 12. time. Gi furosemid 0,5-1 mg/kg ved tegn på væskeretensjon.

• Mål S-mtx på time 24, 36, 42, 48 og 54 etter start av mtx-infusjonen, elektrolytter og S-kreatinin minst daglig de første 3 dagene. Hvis S-kreatinin time 24 har steget med ≥ 50 % ift utgangsverdien, øk hydreringen til 4500 ml/m²/døgn. Hydreringen økes også dersom S-kreatinin stiger med ≥ 50 % ift utgangsverdien ved måling time 36 og senere i Mtx-kuren. Se under **)

Se for øvrig protokoll s. 114

Hydrering:

3000 ml/m²/døgn = ________ ml/døgn = ________ ml/time     Dosert av (lege):___________

4500 ml/m²/døgn = ________ ml/døgn = ________ ml/time     Dosert av (lege):___________

Forventet utvikling av S-mtx og tilhørende dosering av kalsiumfolinat (LCV):

• Mål alltid S-mtx og S-kreatinin time 36
• Hvis S-mtx på time 36 ≥ 3,0: Øk hydreringen til 4500 ml/m²/døgn (187,5 ml/m²/time)
  
  • Gi straks kalsiumfolinat 30 mg/m²
  • Sørg for at S-mtx time 42 analyseres som ø.hjelp!
  • Time 42 gis samme dose som ved time 36
• Kalsiumfolinat:
• Time 42 tas ny blodprøve til bestemmelse av S-mtx og første dose Kalsiumfolinat, 30 mg/m², gis. Når svaret på S-mtx time 42 foreligger, skal det gis en tilleggsdose kalsiumfolinat så snart som mulig dersom S-Mtx er ≥ 2, se tabell og dose nedenfor.
• Første dose kalsiumfolinat: 30 mg/m² = ____________ mg Dosert av:______________
  
  

Tabell for justering av kalsiumfolinatdosene:

• Eventuell tilleggsdose: __________ mg/m² = ___________ mg Dosert av:_______________

• Deretter gis kalsiumfolinat hver 6. time, hele tiden dosert etter den siste tilgjengelige verdien for S-mtx, se tabell nedenfor. Kalsiumfolinat skal minimum gis til og med time 54.
• Hvis S-mtx på time 54 er ≥ 0,20, fortsett å måle S-mtx og gi samtidig kalsiumfolinat til S-mtx < 0,20
• Ved sterkt forsinket mtx-utskillelse kan behandling med glucarpidase (Voraxaze®) vurderes (protokoll s. 115)

• NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet

Vanligvis ingen, se protokoll s. 73

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Doksorubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.
Metotreksat er ikke vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Aksidentell intratekal injeksjon av vinkaalkaloider:

Injeksjon av vinkristin intratekalt er letalt. For å unngå muligheten for dette skal vinkristin gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt:

Siden både MTX og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Metotreksat: Renal utskillelse. Vinkristin vesentlig via faeces.
Syklofosfamid: Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter
Doksorubicin: Dels i urinen (5-10 % de første 5 dagene), dels via galle i løpet av 7 dager.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Metotreksat: Nefrotoksistet. Mukositt. Lite benmargshemmende.

Syklofosfamid er benmargshemmende. Kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved god hydrering og mesna.

Deksametason: Immunhemming, blodsukkerforstyrrelser, humørsvingninger.

Vinkristin: Obstipasjon, magesmerter. Perifer nevropati. Ikke benmargstoksisk.

Doksorubicin: Sterk benmargshemning. Mukositt. Kardiotoksisitet. Håravfall.