Hypokalemi

Renale årsaker

• Legemidler som fører til økt renal kaliumutskillelse (vanligste årsak til hypokalemi):
  • Loop- og tiaziddiuretika (vanligst).
  • Andre legemidler:
    • Mineralkortikoider og glukokortikoider.
    • Penicillin og nært beslektede antibiotika i høye parenterale doser, aminoglykosider.
    • Visse cytostatika og antimykotika i høye doser kan føre til magnesiumutskillelse som igjen kan føre til hypokalemi.
• Endogen mineralkortikoid effekt:
  • Uttalt endogen hyperkortisolisme, som regel ved ektopisk ACTH- eller CRH-produksjon eller binyreadenom.
  • Primær og sekundær hyperaldosteronisme.
  • ACTH-produserende tumor.
• Hyperreninisme pga. nyrearteriestenose.
• Eksogen mineralkortikoid effekt:
  • Glukokortikoidterapi.
  • Overdrevent inntak av lakris.
• Medfødte tilstander (Bartter syndrom, Gitelman syndrom, Liddle syndrom).
• Osmotisk diurese (mannitol og hyperglykemi).
• Polyuri (diurese over 5–10 liter/døgn).
• Magnesiummangel.

Gastrointestinale årsaker

• Med volumtap og metabolsk alkalose:

• Oppkast, ventrikkelsonde.
• Overbruk av laksantia.
  • Sammen med metabolsk acidose:

• Diaré (sekundært til villøst adenom, Zollinger-Ellison syndrom, infeksiøs gastroenteritt, cytostatika).

Hypokalemi grunnet forflytting av kalium inn i celler

• Alkalose, metabolsk eller respiratorisk (0,1 enhet stigning i pH gir et fall i s-kalium på ca. 0,4 mmol/L).
• Insulin- eller glukoseadministrasjon.
• ß-adrenerg stimulering (stress eller administrering av ß-agonister).
• Reernæringssyndrom.
• Forgiftning med kalsiumantagonist eller teofyllin.
• Betydelig økning i produksjon av blodceller (spesielt ved administrasjon av vitamin-B₁₂, folinsyre eller GM-CSF).
• Hypotermi.

Inadekvat inntak

• Hos pasienter som står på intravenøs væskebehandling hvor kaliuminnholdet ikke har vært tilstrekkelig. Alkoholmisbruk. Anorexia nervosa.

Andre årsaker

• Akutt leukemi (ukjent mekanisme).

Forekomst av symptomer ved hypokalemi er avhengig av hvor hurtig serumkalium har falt og aktuell serumkonsentrasjon. Symptomer forekommer som regel ved p-kalium < 3,0 mmol/L.

• 3,0–3,5 mmol/L: Ofte uspesifikke eller ingen symptomer. Pasienter med underliggende hjertesykdom og pasienter som behandles med digitalis har økt risiko for arytmi.
• 2,5–2,9 mmol/L: Allmenn svakhet, tretthet, apati, anoreksi, obstipasjon, subileus/ileus, hyporefleksi og restless legs.
• < 2,5 mmol/L: Risiko for hjertearytmi, rabdomyolyse og progredierende ascenderende pareser.

EKG-forandringer

Redusert amplitude av T-bølge, inverterte T-bølger, U-bølger, ST-senkning, supraventrikulær og ventrikulær takyarytmi.

Symptomer og tegn ved hypokalemi

Anamnese og klinisk undersøkelse gir diagnosen hos de fleste pasienter. Unntaket kan være ved laksantiamisbruk eller voluntære oppkast (spiseforstyrrelser). Vurder årsak (se over).

Har det tilkommet vektendring? Er pasienten hypovolem, normovolem eller hypervolem?

• Funn ved hypovolemi: ortostatisme, takykardi, hypotensjon og tørre slimhinner.
• Funn ved hypervolemi: halsvenestuvning, lungestuvning, ascites og perifere ødemer.

Bruker pasienten legemidler som kan gi hypokalemi?

Blodprøver

CRP, leukocytter, Hb, trombocytter, natrium, kalium, magnesium, fosfat, klorid, kreatinin, karbamid, albumin, glukose, TSH, fritt-T4 og arteriell blodgass. Ev. andre prøver avhengig av anamnese og kliniske funn.

Plasma-kalium (blodgass) er den reelle kaliumverdien. Serum-kalium kan være opptil 0,5 mmol/l høyere da det frigjøres litt kalium fra trombocytter ved koagulering. Undersøk om det finnes tidligere serum-kaliumverdier. Disse kan avgjøre om hereditær årsak bør mistenkes.

Urinprøver (spotprøver): natrium, kalium og kreatinin.

• U-kalium ≤ 20 mmol/L tyder på ekstrarenalt tap av kalium (GI-traktus, lite inntak over tid, eller forflytning av kalium inn i celler).
• U-kalium > 20 mmol/L og/eller Urin-kalium/urin-kreatinin-ratio > 1,5 tyder på renalt tap av kalium.

Urin-kalium/urin-kreatinin-ratio

Kaliumtilskudd peroralt (eller per sonde) dvs. kaliumklorid eller kaliumcitrat, er første valget og bør gis til alle pasienter med hypokalemi så langt det er mulig. Intravenøst kaliumtilskudd gis i tillegg til peroralt (eller per sonde) kaliumtilskudd, eller når det ikke er mulig å gi kalium peroralt (eller per sonde).

Indikasjon for intravenøs behandling

• P-kalium < 2,5 mmol/L.

• Fallende verdier tross peroralt tilskudd.
• P-kalium < 3,0 mmol/L hos en pasient med høy risiko for arytmi (digitalis, hjertesykdom, m.fl.).
• P-kalium < 4,0 mmol/L hos en pasient med gjentatte tilfeller av ventrikulær takykardi av Torsades de pointes type.
• Hvis en pasient med normal nyrefunksjon og normalt s-kalium ikke kan innta noe peroralt, gis ca. 1 mmol/kg/døgn ved normale tap.

Anbefalt dosering (infusjon)

• P-kalium > 2,5 mmol/L: 40 mmol kaliumklorid i 1 liter infusjonsvæske (glukose 50 mg/ml, Ringer acetat eller NaCl 9 mg/ml) gitt over 4–6 timer (10 mmol/time).
• P-kalium ≤ 2,5 mmol/L: 80 mmol kaliumklorid i 1 liter Ringer acetat eller NaCl 9 mg/ml gitt over 4–6 timer, gjentas ved behov. Hvis smerte/svie, reduser infusjonshastighet eller kaliumkonsentrasjon.

• Estimert totaldeficit kan anslås etter følgende formel (ofte underestimert):

Estimert totaldeficit av kalium*

*Kaliumdeficit = (4–målt kalium) x kroppsvekt

Andre tiltak

• Korriger en ev. hypomagnesemi da dette vil kunne føre til en refraktær hypokalemi.
• Ved samtidig kloridtap og/eller volumtap øker renalt kaliumtap ytterligere. Således bør man ved hypokalemi forårsaket av diuretika, samt ved kloridtap forårsaket av oppkast/ventrikkelsonde med samtidig metabolsk alkalose, gi volumsubstitusjon samt kalium og klorid (NaCl 9 mg/ml tilsatt kaliumklorid eller NaCl 9 mg/ml kaliumklorid tabletter). NB! Ikke gi Kajos (kaliumcitrat, hvor citrat omdannes til bikarbonat) da dette verken vil forbedre den metabolske alkalosen eller hypokloremien. Det bør heller ikke gis Ringer-acetat da acetat omdannes til bikarbonat.
• Etter akutt behandling bør 5 dagers behandling med ca. 20 mmol kalium peroralt per døgn overveies for å forsikre at totalmengden kalium gjenopprettes.

Preoperative forhold: Ved elektive operasjoner bør p-kalium ikke være < 3,0 mmol/L.

Forebyggende tiltak

• Hos pasienter som behandles med diuretika bør forebygging overveies. Regelmessig kontroll er nødvendig og hyppigheten er avhengig av alder, underliggende sykdom og samtidig behandling med andre legemidler som ACE-hemmere, Angiotensin II-reseptorantagonister, NSAID, osv.
• Pasienter med digitalisbehandling, nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, iskemisk hjertesykdom og samtidig diuretikabehandling bør ha forebyggende behandling og regelmessig serumkaliummonitorering.

Forebyggende behandling kan gis i form av:

• Kaliumsparende diuretika.
• Kalium peroralt ca. 20 mmol per døgn.
• Kostråd.
• Obs. Langsom opptrapping av ernæring etter lange perioder uten mat (risiko for reernæring syndrom).