Pneumoni i sykehjem

Da de fleste alvorlige pneumonier skyldes pneumokokker, bør førstevalg ved empirisk behandling av pneumoni være:

Fenoksymetylpenicillin 660 mg -1,3 g x 4 i 7 dager avhengig av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons

Ved penicillinallergi eller svelgvansker:
Doksysyklin 100 mg x 1 i 7 dager (dobbelt dose første døgn)

Andre alternativer:
Amoksicillin 500 mg x 3 i 7 dager
Erytromycin 250 (500) mg x 4 i 7 dager
Erytromycin ES 500 (1 g) mg x 4 i 7 dager
Klaritromycin 250-500 mg x 2 i 7 dager
Azitromycin 500 mg i 3 dager

Ved pneumoni kort etter sykehusopphold eller påvist resistens mot første- og andrevalgene kan mer bredspektret behandling være aktuelt. Før behandling iverksettes bør man revurdere diagnosen, samt om ytterligere diagnostiske tiltak er aktuelle, f.eks. rtg thorax eller dyrkningsprøve fra nasofarynx.

Trimetoprim-sulfametoksazol 160+800 mg (2 tabl/20 ml mikstur) x 2 i 7 dager

eller

Ciprofloksacin 500 mg x 2 i 7 dager
+
Fenoksymetylpenicillin 1,3 g x 4 i 7 dager

Dosejustering kan være aktuelt ved moderat nedsatt nyrefunksjon (GFR 10-50ml/min)

Pneumoni er en av hovedårsakene til sykelighet, sykehusinnleggelse og død i sykehjemspopulasjoner. Effekten av antimikrobiell behandling ved pneumoni hos sykehjemspasienter er ikke undersøkt i kontrollerte studier. Pneumoni hos pasienter med langtkommet demens eller somatisk sykdom i terminalfase medfører vanskelige etiske dilemma. Ved pneumoni utgjør pustevansker ofte et betydelig problem.

Pneumokokker angis som viktigste agens i de fleste studier, og i Norge er <1 % resistente mot penicillin. Haemophilus influenzae, Gramnegative tarmbakterier og Staphylococcus aureus forekommer også. Infeksjoner forårsaket av intracellulære mikrober som Mycoplasma, Chlamydophila og Legionella ser ut til å være sjeldne.

Klinisk diagnose er vanskelig. Beregning av klinisk alvorlighetsgrad kan f.eks. gjøres med den internasjonalt anerkjente ”CRB-65” , og kan være nyttig med tanke på behandling og prognose. CRB-65 score 3 eller 4 gir økt mortalitet.

CRB-65, 1 poeng for hver av:

Forvirring (Confusion)
Respirasjonsrate > 30/min
Blodtrykk: systolisk  <90 mmHg eller diastolisk <60mmHg
Alder 65+

Undersøkelse av hvite blodlegemer, evt. med differensialtelling og evt. CRP, kan trolig bidra til å avklare om pasienten har en bakteriell infeksjon. Det er vanskelig å få representativ ekspektoratprøve og dyrkning anses lite nyttig. Ved terapisvikt og/eller mistanke om resistente mikrober kan penselprøve fra nasopharynx  brukes.

Antigentest i urin for S. pneumoniae har ikke vært undersøkt i sykehjemspopulasjoner unntatt i utbruddssituasjoner.

Observasjonsstudier tyder på at behandling med antibiotika har effekt på dyspné og ubehag, men bedrer ikke overlevelse. Behovet for symptomatisk behandling med for eksempel oksygen, opioider og benzodiazepiner bør derfor vurderes hos alle pasienter med pneumoni. Målet for all behandling må være at den iverksettes til pasientens beste og at fordelene oppveier ulemper og risiko. For å ivareta demente pasienters interesser er det viktig å diskutere eventuelle behandlingsvalg med deres pårørende, før infeksjoner oppstår. Når man har valgt å iverksette behandling med antibiotika må man vurdere om pasienten kan behandles i sykehjem, eller om sykehusinnleggelse er hensiktsmessig.