Keisersnitt

• Vi anbefaler å gjøre elektivt keisersnitt etter uke 39 eller så nær termin som mulig. Gjentatte studier har vist at risiko for respiratorisk morbiditet er lavest etter 39 uker1.
• Vi anbefaler antibiotikaprofylakse til alle pasienter med akutt keisersnitt23.
• Vi anbefaler antibiotikaprofylakse til alle pasienter med elektivt keisersnitt som har økt risiko for infeksjon2.
• Vi foreslår å gjøre keisersnitt i spinal- eller epiduralbedøvelse4.
• Vi anbefaler å gi 1 gram i.v Tranexamsyre før hudincisjon der det er øket blødningsrisiko5.
• Vi foreslår Joel-Cohen incisjon ved første gangs keisersnitt6.
• Vi anbefaler å bruke lavt tverrsnitt i hud og i uterus7.
• Vi foreslår stump utvidelse av incisjonen i uterus8.
• Vi foreslår ikke rutinemessig uttørking av uterus9.
• Vi foreslår lukning av uterotomien i to lag hvis pasienten planlegger vaginal fødsel senere. Det er ellers akseptabelt å lukke i ett lag8.
• Vi foreslår at lukning av subkutis begrenses til kvinner med en subkutan vevstykkelse på over 2 cm10.
• Vi foreslår lukning av hud med monofil intrakutan sutur11.
• Vi foreslår administrering av oksytocin, 3 IU til friske kvinner med ukomplisert operasjon1213.
• Vi anbefaler tromboseprofylakse avhengig av risikofaktorer (se Trombose, antikoagulasjon og svangerskap).
• Vi foreslår ikke keisersnitt på kvinnens ønske alene og i fravær av en medisinsk indikasjon
• Vi foreslår samtaletilbud til kvinner med angst for å føde.
• Vi foreslår å gi skriftlig og muntlig informasjon om keisersnitt der det lar seg gjøre.
• Vi foreslår samtale og informasjon til kvinnen og, om mulig, partneren etter keisersnitt, spesielt etter akutt keisersnitt.
• Vi foreslår å gjøre total eller partiell salpingectomi ved sterilisering. Fordeler og ulemper bør diskuteres med kvinnen.
• Vi anbefaler at avdelinger som gjør keisersnitt har kompetent personell til å utføre keisersnittet, personell som er trenet i nyfødtrescusitering også inkludert intubering samt til å håndtere anestesikomplikasjoner ved keisersnitt. Det bør være jordmor/sykepleierkompetanse til å håndtere barseltiden. Det bør være døgnkontinuerlig tilgang på blodprodukter. Det bør være døgnkontinuerlig vaktberedskap for spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer.

Keisersnitt er et kirurgisk inngrep, hvor barnet fødes ved å åpne bukveggen og livmorveggen. Elektivt keisersnitt: bestemmes før kvinnen er i fødsel (minst åtte timer før utførelsen).

Akutt keisersnitt graderes etter hastegrad:

• prioritet 1: bestemmes og utføres så fort som mulig.
• prioritet 2: bestemmes og utføres raskt innenfor et avtalt tidsrom, ofte 20 eller 30 min.
• prioritet 3: bestemmes og utføres innen en viss tid ofte 1 til flere timer.

Keisersnittfrekvensen i Norge de seneste 20 år har vært stabil. På det meste har det vært utført 16.6 % keisersnitt med en svakt fallende tendens de siste år til 16.0 i 2018. Der er regionale forskjeller, der Helse Vest skiller seg ut. Helse Vest varierer mellom 12 og 14 %, mens de andre regioner varierer mellom 16 og 18 %. Omtrent 1/3 av keisersnitt blir utført elektivt og 2/3 akutt14. Nordiske land og Nederland er blant land med lavest keisersnittfrekvens i verden1415.

Det er noen faktorer før fødsel som øker risikoen for at en fødsel ender med keisersnitt, eller for at det planlegges et keisersnitt16.

• I Robson gruppe 2 og 5 er andelen keisersnitt høy. Men i Norge har induksjonsraten nær doblet seg de senere år. Til tross for dette har andelen keisersnitt vært stabil/lett redusert. I Robsongruppe 2a er keisersnitt redusert med rundt 20 prosent. Det kan dermed synes som det er induksjonsgrunnen og ikke selve induksjon som gir høyere rate av keisersnitt.
• Tidligere traumatisk vaginal fødsel.
• Seteleie.
• Diabetes mellitus og adipositas.
• Induserte fødsler, da særlig førstegangsfødende (Robson gruppe 2) og tidligere keisersnitt (Robson gruppe 5).
• Psykiske problemer og fødselsangst.
• Økende alder etter 35 år17.

Keisersnitt vurderes når sannsynligheten for et bedre utkomme for mor og/eller barn bedømmes som større enn ved vaginal fødsel. Indikasjoner for keisersnitt kan være maternelle, føtale eller en kombinasjon av begge.

To tidligere keisersnitt er ikke en absolutt kontraindikasjon for vaginal fødsel. Vaginal fødsel kan forsøkes dersom ikke tidligere obstetrisk historie tilsier for høy risiko for et nytt akutt keisersnitt. Dette kan spesielt vurderes hvis kvinnen tidligere også har hatt en eller flere vaginale fødsler18.

Vurderingen av indikasjonen for keisersnitt bør gjøres i samråd med kvinnen. Fordeler og ulemper for mor og barn drøftes.

Et ønske om keisersnitt kan være indirekte uttrykk for psykisk uhelse og ubearbeidede livshendelser. Utilfredsstillende omsorg og mistillit til helsevesenet kan også medvirke til at kvinner ønsker keisersnitt. En studie fra Tromsø19 viser at så mange som 90 % har tidligere angst eller depresjoner, 41 % har eller har hatt spiseforstyrrelser og 63 % hadde vært utsatt for seksuelt overgrep (Se kapittel 30, mental helse i svangerskapet). Mange henvises også på bakgrunn av en tidligere traumatisk fødselsopplevelse. En studie fra Akershus Universitetssykehus20 viste at 6 % av kvinnene hadde en stressende opplevelse av fødselen og 1,8 % ville fylt kriteriene for en posttraumatisk stresslidelse.

Det foreslås derfor at kvinner henvist med spørsmål om forløsningsmetode bør vurderes av en erfaren kliniker, som jordmor, obstetriker eller psykolog, med tanke på den bakenforliggende frykten. For å unngå potensiell traumatisering bør kvinner med tokofobi eller tidligere traumatisk fødselsopplevelse bli tatt på alvor og få hjelp gjennom veiledning og støttesamtaler20. Avdelingen bør sette av ressurser til dette og sørge for en kontinuitet.

Kvinner med tidligere keisersnitt bør motiveres til vaginal fødsel. En plan for fødsel kan være et godt hjelpemiddel. Pasienten har medbestemmelsesrett, ikke bestemmelsesrett. Dersom det oppstår uenighet om forløsning metode, bør kvinnen tilbys second opinion hos en kollega eller ved en annen fødeavdeling.

Vi anbefaler å gjøre elektivt keisersnitt etter uke 39 eller så nær termin som mulig. Gjentatte studier har vist at risiko for respiratorisk morbiditet er lavest etter 39 uker1.

Keisersnitt anbefales å gjøres i spinal- eller epiduralanestesi4. Ved øket maternell risikoprofil anbefales anestesiologisk tilsyn i forkant av inngrepet. Kvinner kan tilbys spinal, kombinert spinal-epidural, epidural eller narkose. Fordelene med regionalanestesi er at kvinnen er våken ved fødsel og etablerer kontakt med barn. En unngår intubering og det gir mulighet for smertelindring postoperativt.

Vi anbefaler 1 gram Tranexamsyre i.v. før hudincisjon ved elektive keisersnitt med øket risiko for blødning5. For håndtering av blødningskomplikasjoner ved keisersnitt vises det til Postpartum blødning (PPB)

Det gjøres tverrsnitt i hud, fascie og uterus såfremt det ikke er spesiell indikasjon for annet7.

Joel-Cohen-incisjon har fordeler fremfor tradisjonell Pfannenstielsnitt, som mindre operasjonstid, mindre blødning og mindre postoperative smerter6.

Stump utvidelse av incisjonen i uterus foreslåes, siden denne teknikken er forbundet med mindre blødning8.

Det er ingen god evidens for at lukning av uterotomien i to lag er forbundet med lavere forekomst av uterusruptur eller -dehiscens i et påfølgende svangerskap. Lukning med låste suturer i ett lag er derimot ikke anbefalt2122. Det er ingen god evidens for forskjeller i utkomme ved å sy uterus in situ eller extrabdominalt23.

• Fascien lukkes med kontinuerlig, ikke låsende og langsomt absorberbar tråd24.
• Lukning av subkutis begrenses til kvinner med en subkutan vevstykkelse på over 2 cm10.
• Lukning av hud med monofil intrakutan sutur11.

Det gis 3 IU oksytocin (Syntocinon®) over 3-5 minutter til friske kvinner med elektiv keisersnitt, dosen kan gjentas etter noen minutter hvis det er behov. Mengden av oksytocin til alle andre bør være noe høyere og vurderes av operatør1213.

Cochrane anbefaler antibiotika gitt til alle keisersnitt2. Det er stort fokus i Norge for å redusere bruken av antibiotika for å hindre resistensutvikling og vi velger å følge Helsedirektoratets antibiotikaveileder3. Selektivt gitt antibiotika til elektive keisersnitt har vært god praksis i mange år og forekomsten av infeksjoner ved elektive keisersnitt er svært lav25. Ved indikasjon for antiotikaprofylakse ved keisersnitt anbefales Cefalotin* iv 2 g 0-30 (60) minutter umiddelbart før incisjon. Ved penicillin straksallergi: klindamycin iv 600 mg 0-30 (60) minutter før3.

Det gis tromboseprofylakse med dalteparin/Enoksaparin (Fragmin®, Klexane®) seks timer etter avsluttet inngrep og inntil tre til fem dager eller til full mobilisering avhengig av risikofaktorer. Friske kvinner uten risikofaktorer trenger muligens ikke farmakologisk tromboseprofylakse, men bør anbefales støttestrømper (Trombose, antikoagulasjon og svangerskap).

Korttidskomplikasjoner

Forekommer hos ca 21 % av alle pasienter med keisersnitt. De vanligste er intraoperative komplikasjoner, blodtap og infeksjoner. Risikofaktorer for korttidskomplikasjoner er hastegrad, generell anestesi, lav gestasjonsalder, føtal makrosomi og økende mormunnsåpning. Alvorlige komplikasjoner som skade av blære eller tarm er sjeldne26.

Norsk overvåkningssystem for infeksjoner i sykehustjenesten angir en insidensandel på rundt 4 % for postoperative sårinfeksjoner i løpet av 30 dager etter operasjonen (tall fra 2015 til 2018)25.

Langtidskomplikasjoner
Etter en vaginal fødsel er det meget stor sjanse for at neste fødsel også blir vaginal, ca 95 %1426.

Etter et keisersnitt er risikoen for nytt keisersnitt i senere svangerskap cirka 48 %14.

Det er økt risiko for en rekke komplikasjoner i senere svangerskap, for eksempel spontanabort, blødning i svangerskapet, langvarig fødsel, for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og tilveksthemming27. Risikoen er også øket for alvorlige komplikasjoner i senere svangerskap som uterusruptur, ektopisk svangerskap, placenta praevia, invasiv placenta og intrauterin fosterdød. Risikoen for invasiv placenta øker med 7 ganger etter ett tidligere keisersnitt, og hele 56 ganger etter 3 eller flere keisersnitt28.

Komplikasjoner for barnet

Barn født ved planlagt keisersnitt har, sammenlignet med barn født ved vaginal fødsel en doblet risiko for innleggelse på nyfødt intensiv, 1,5-2 ganger risiko for død i nyfødt perioden og 20-50 % økt risiko for astma og allergi27. Studier som ser på sammenhengen mellom å bli født ved keisersnitt og risiko for reumatisk sykdom, barnefedme, leukemi, samt inflammatorisk tarmsykdom, viser motstridende resultater2930.

Pasientinformasjon

Informert samtykke innhentes, men det er ikke vanlig med pasientens underskrift i Norge. Balansert informasjon om risiko og komplikasjoner er vanskelig, særlig hva angår keisersnitt pga. fødselsangst. Informasjon gis både skriftlig og muntlig der det er hensiktsmessig, spesielt ved elektive keisersnitt. Informasjon ved akutt keisersnitt tilpasses situasjonen Pasient og, om mulig, partner informeres om keisersnitt i ettertid, spesielt ved akutte operasjoner.

Skriftlig informasjonsmateriale kan hentes på helsenorge.no.