Den tuboovariale abscessen (TOA) er sluttstadiet av en bekkeninfeksjon (PID), og kan være utløst av klamydia eller gonokokker eller sekundære infeksjoner fra gastrointestinaltraktus. Infeksjon, inflammasjon og vevsødeleggelse fører til pyosalpinx, videre til et tuboovarielt komplex med bevarte anatomiske grenser, og til slutt sammensmeltning og ødelagt organstruktur. Den initiale vevsskaden disponerer for invasjon av aerobe og anareobe bakterier, bl. a. fra tarm, og bidrar i abscessdannelsen. E. coli, bacteriodes, klebsiella, gruppe B streptokokker, hemophilus infl., pseudomonas. Det er typisk polymikrobiell genese. TOA kan utgå fra endometriomer, cyster, teratom, IVF-stimulert ovarium, spesielt etter transvaginal punksjon1. IUD som har ligget inne i mer enn 5 år er assosiert med TOA.

Se ref. nr. 2.

• Anamnese, klinisk undersøkelse, ultralydundersøkelse og laboratorieprøver.
• Nedsatt allmenntilstand. Abdominalsmerter ( > 90 %) Feber (60-80 %).
• Forhøyede infeksjonsparametre: CRP ( > 90 %), leukocytose (60-80 %), CA125 (80-90 %).
• Purulent fluor fra cervix, palpasjonsømhet, ruggeøm livmor, og oppfylning i adnex.
• Ultralyd: TOA ses som en kompleks cystisk struktur som er tykkvegget, med septa, debris og områder med vekslende ekkogenisitet. Fri væske i fossa Douglasi.
• Sikre bakteriologiske prøver fra cervix, abscess, evt. blodkulturer.
• Dersom puss kan sikres, sendes det på sterilt glass til dyrkning og direkte PCR med mhp. bakterie-DNA (16S rRNA) siden atypiske mikrober ikke vokser på tradisjonelle medier, eller hvis pasienten allerede har fått antibiotika (15). Ved tilgang på biopsi (laparoskopi) kan også den sendes inn til direkte PCR på sterilt glass.
• Tenk på opportunistiske mikrober hos immunsupprimerte pasienter3.
• CT og MR er aktuelt for å differensiere fra malignitet, inflammatorisk tarmsykdom og annen akutt sykdom i nedre del av abdomen (f. eks. appendicitt).
• Laparoskopi: Ved usikker diagnose, mistanke om malignitet eller rumpert abscess.

Generelt

• Parenteral antibiotikabehandling alene kan være effektivt, men effekten er mindre ved større abscesser. Bedring bør inntre innen 48 - 72 timer, ellers bør abscessen dreneres.
• Alle abscesser med diameter >2 cm bør dreneres.
• Både metronidazol og klindamycin er effektive mot anareobe mikrober, men pga. resistensforhold og komplikasjoner knyttet til clostridieovervekst er metronidazol førstevalg. Antibiotikabehandlingen justeres etter dyrkningssvar og resistensmønster. Parenteral behandling bør fortsette til pasienten har vært feberfri i minst 24-48 timer.
• Evt. IUD skal fjernes og sendes til dyrkning4.

Antibiotikabehandling

• Ceftriakson (Ceftriakson®) 2 g x 1 iv daglig + metronidazol (Flagyl®) 500 mg x 2 iv/po daglig (eller klindamycin (Dalacin®) 900 mg x 3 iv daglig). Med tillegg av Azitromycin 500 mg x 1 i 5 dager (eller inntil klamydiasvar foreligger).
• Etterfølgende peroral behandling avhenger av mikrobe(r) og resistensforhold:
  • Doxycyklin (Doxylin®) 200 mg x 1 + metronidazol (Flagyl®) 400-500 mg x 2 i minst 14 dager ved klamydia pluss anaerober.
  • Trimetoprim sulfamethoxazol (Bactrim®) (80 mg/400 mg) 2 tabletter x 2 + metronidazol (Flagyl®) 400-500 mg x 2 i minst 14 dager ved grampositiv, gramnegativ og anaerob infeksjon.

Intervensjoner

• Ultralydveiledet drenasje i kombinasjon med antibiotika er effektivt uansett størrelse på abscessen. Transvaginal ultralydveiledet drenasje er førstevalg fordi den er effektiv, minimalt invasiv, gir umiddelbar smertelindring og innebærer kortere behandlingstid/sykehusopphold sammenliknet med antibiotika alene. Hos kvinner i reproduktiv alder bør alle abscesser dreneres for å forebygge infertilitet. Drenasjen bør utføres så tidlig som mulig i forløpet. Gjentatt drenasje er aktuelt etter 2-4 dager basert på ultralydfunn og klinisk bilde5.
• Transkutan ultralyd- eller CT-veiledet drenasje med innleggelse av dren er et alternativ, spesielt hvis abscessen ikke er tilgjengelig for effektiv tømming via vagina.
• Kirurgi i kombinasjon med antibiotika. Laparoskopi har fordeler fremfor laparotomi, blant annet kortere liggetid. Inngrepet skal sikre adekvat drenasje av abscessen, men målet er ikke reseksjon av skadet/nekrotisk vev. Omfattende kirurgi er komplisert og forbundet med høy risiko for komplikasjoner, blant annet tarmskader.

Transvaginal ultralydveiledet drenasje av TOA

• Transvaginal drenasje av TOA kan utføres med eller uten narkose og gir ofte rask smertelindring.
• Utstyr: Nål 14-Gauge med lumen 1,3 mm. Med nål med dobbelt lumen kan man skylle med 0.9 % NaCl og lettere å tømme abscessen.

• Det er viktig å vurdere behandlingseffekten etter utskrivelse. Gjentatt drenasje eller kirurgi kan bli aktuelt.
• Malignitetsutredning er viktig hos postmenopausale kvinner6.