Perikarditt og myokarditt

Syndrom karakterisert av inflammasjon i perikard (perikarditt) eller myokard (myokarditt), eventuelt en kombinasjon med affeksjon av overveiende perikard (myoperikarditt) eller overveiende myokard (perimyokarditt). Kan være akutt, tilbakevendende eller kronisk (>3mnd m/symptom). Behandles vanligvis med NSAIDs.

Kan ha en rekke årsaker, både infeksiøse og ikke-infeksiøse. I den vestlige verden er perikardittene vanligst idiopatiske eller virale, tilsvarande gjelder for myokardittene der en også må være oppmerksom på systemsykdom og bakterielle infeksjoner. 

Basert på forekomsten av immunitet mot kardiotrope virus, tror man at store deler av befolkningen har gjennomgått infeksjon som kan ha involvert hjertet. Det store flertall av perikarditter og myokarditter antas derfor å være asymptomatiske.

Infeksiøse

• Virus: Coxsackie A og B, echovirus, influensavirus, parotittvirus, respiratorisk syncytialvirus (RSV), meslingevirus, pariotittvirus, rubellavirus, koronavirus (SARS-CoV2), adenovirus, parvovirus B19, Epstein-Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV), varicella zostervirus, herpes simplexvirus (HSV), humant herpesvirus 6 (HHV-6), humant immunsviktvirus (HIV).
• Bakterier: Mykobakterier, meningokokker, Salmonella, Legionella, pneumokokker, stafylokokker, streptokokker, Campylobacter, Hemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia, Borrelia, etc.
• Andre: Rickettsiae, sopp, familiær middelhavsfeber, protozoer og andre parasitter.

Ikke-infeksiøse

• Perikarditt kan forekomme ved f.eks. uremi, neoplasi, stråling, revmatisk feber, traumer, thoraxkirurgi, hjerteinfarkt, systemiske inflammasjonssykdommer (SLE, Middelhavsfeber og adult Morbus Still), visse medikamenter og vaksiner, inkludert mRNA-baserte vaksiner mot SARS-CoV2.
• Myokarditt kan skyldes systemiske inflammasjonstilstander som eosinofili og sarkoidose, og lokal inflammasjon som kjempecellemyokarditt.
• Myokarditt er en sjelden, men alvorlig bivirkning av immunterapi mot kreftsykdom.
• Myokarditt er en sjelden bivirkning av mRNA-baserte vaksiner.

Perikarditt

• Den klassiske presentasjonen ved akutt perikarditt er med kombinasjonen infeksiøse symptomer (feber, redusert allmenntilstand) og brystsmerter, men noen pasienter har bare brystsmerter eller bare infeksjonstegn.
• Brystsmerter ved akutt perikarditt er oftest lokalisert bak og til venstre for sternum, men kan stråle ut til rygg, kjeve og skuldre. Smertene kan forverres ved dyp inspirasjon, hoste eller svelging, men bedres typisk når pasienten setter seg opp og lener seg fremover.
• Dyspne ved perikarditt kan skyldes allmennpåvirkning ved viral sykdom, perikardvæske eller hjertesvikt ved samtidig myokarditt.
• Det er risiko for takyarytmier.  
• Ved tamponade (akutt > 200 ml perikardvæske) ses økt systemisk venetrykk (halsvenestuvning), pulsus paradoxus, takypné og takykardi, lavt systemisk blodtrykk, fjerne hjertetoner og symptomer på nedsatt perifer sirkulasjon.

Myokarditt

• Myokarditt kan gi alt fra minimal påvirkning av hjertefunksjonen til alvorlig hjertesvikt (fulminant myokarditt).
• Myokarditt kan gi alvorlige arytmier.
• En ikke ubetydelig andel av plutselige dødsfall skyldes myokarditt.

Perikarditt

Diagnosen perikarditt stilles ved tilstedeværelse av minst 2 av 4 følgende kriterier:

• Brystsmerter - til stede hos > 82-90%.
• Gnidningslyd - til stede hos < 33%. Skrapende bilyd er best hørbar langs venstre sternalrand. Kan komme og gå i forløpet.
• EKG-forandringer - til stede hos >60%. Utbredte, oppadvendte konkave ST-elevasjoner eller PR-depresjoner.
• Perikardeffusjon - nytilkommet eller økende mengde. Perikardvæske kan føre til lavspennings- (low voltage) EKG. Påvises best ved ekkokardiografi.
• Diagnostisk støttende funn er forhøyet CRP og ferritin samt leukocytose. Tegn på perikardinflammasjon kan også påvises med CT og MR (CT har en tendens til å overestimere mengde væske).

Myokarditt

Diagnosen akutt myokarditt stilles på bakgrunn av passende sykehistorie i kombinasjon med hjertebiopsi forenlig med akutt myokarditt ELLER funn forenlig med myokarditt ved magnetresonans (MR) og troponinverdier over 99-persentilen. Ved usikre MR-funn eller typisk klinikk i kombinasjon med troponinforhøyelse kan man stille diagnosen «sannsynlig myokarditt». Diagnosen krever at man med rimelig sikkerhet har utelukket koronariskemisk årsak til symptomene og funnene.

Perimyokarditt

Ved samtidig myokarditt (myoperikarditt eller perimyokarditt) vil det kunne være større EKG-forandringer og dessuten økning av markører på myokardskade, spesielt troponiner.

Etiologisk diagnostikk

Ofte klarer man ikke finne infeksiøs årsak til akutt perikarditt eller myokarditt. Av de vanligste årsakene er det kun et fåtall agens som lar seg behandle. Ved ukomplisert perikarditt eller myokarditt er ikke etiologisk diagnostikk nødvendig, men dette er viktig ved risikofaktorer for dårlig prognose, hos immunsuprimerte pasienter og hos pasienter med reiseanamnese eller opphav utenfor Europa.

• Penselprøve fra hals/nese til PCR-undersøkelse på SARS-CoV-2, andre luftveisvirus og Mycoplasma pneumoniae, samt dyrkning (bakterier/sopp).
• Serologiske prøver (Coxsackievirus, adenovirus, hiv, EBV, CMV, echovirus, Varicella-zoster virus, hepatitt B, Parvovirus B19, Toxoplasma gondii, Borrelia,Treponema). 
• Ved myokarditt vurderes også PCR fra plasma for enterovirus, adenovirus, parvovirus B19, EBV, CMV, HSV-1, HSV-2, humant herpesvirus 6.
• Immunologiske prøver til diagnostikk av autoimmune sykdommer (SLE, reumatoid artritt, systemisk sclerose, dermatomyositt / polymyositt).
• Ev. perikardvæske til direkte undersøkelse (gramfarging og Ziehl-Nielsen) og dyrkning av mikrobe. Væske til cytologi og til undersøkelse på Hb/Hct, hvite blodlegemer, totalprotein, glukose.
• Blodkulturer ved feber.
• Spesifikk utredning ved mistanke om tuberkuløs perikarditt (TB-IGRA, MTB-PCR) eller parasittær perikarditt (eks. Ekinokokkose, amøbiasis).
• Ved fulminant myokarditt bør det foretas hjertebiopsi. Sendes til PCR for virusdiagnostikk, men det er viktig å være klar over at man kan finne viralt arvestoff i myokard, f.eks. fra parvovius, hos også friske personer.
• Ved mistanke om kardial sarkoidose bør man etterstrebe biopsi til verifisering fra myokard, ev. fra annet involvert vev som f.eks. lymfeknute.

Behandling av perikarditt må skje i nært samarbeid med kardiolog.

Ved ukomplisert, idiopatisk eller viral perikarditt, består behandlingen i antiinflammatorisk behandling med non-steroidale antiinflammatoriske medikamenter (NSAIDs), f.eks. ibuprofen eller acetylsalisylsyre (ASA).

• Ibuprofen: 600 mg x 3 i 1-2 uker til symptomfrihet og normalisering av inflammasjonsparametere, deretter gradvis nedtrapping over kommende uker.
• Acetylsalisyslyre: 750-1000 mg hver 8. time i 1 – 2 uker, nedtrapping 200-400 mg/uke. Unngå å kombinere NSAIDs og ASA grunnet blødningsfare.
• Samtidig kolkisinbehandling anbefales grunnet hyppig tilbakefallsrekvens (15-30%). Kolkisin 0,5 mg x 1 (<70kg) og 0,5 mg x 2 (>70kg) i 3 måneder. Ikke behov for nedtrapping.
• Behandlingen har vanligvis effekt innen en uke, ved manglende effekt vurder annen årsak til perikarditt.
• Ved residiverende perikarditt kan man på nytt behandle med NSAIDs og kolkisin. Ved stadige residiver eller behandlingsrefraktær perikarditt er IL-1 hemning med anakinra 100 mg x 1-2 et godt alternativ.

Prednisolon vurderes kun ved alvorlige tilfeller hvor NSAIDs/ASA ikke kan brukes eller ikke har effekt, kan vurderes ved antituberkuløs behandling (alvorlige tilfeller). Vurder protonpumpehemmer for å beskytte mageslimhinnen. 

Ved bakteriell årsak gis målrettet antibiotisk behandling. Det er viktig å sikre prøvemateriale til dyrkning før oppstart med antibiotika.

• Perikardiocentese og drenasje er aktuelt ved mistanke om pyogen perikarditt eller ved truende, eller påvist tamponade.
• Streptokinase-installasjon i perikard har vært brukt ved for eksempel pneumokokk-perikarditt.

Behandling av myokarditt må skje i nært samarbeid med kardiolog. De fleste tilfeller av ukomplisert myokarditt (bevart myokardfunksjon, ingen symptomer på hjertesvikt eller arytmi) krever ingen spesifikk behandling.

Kardiologisk behandling:

• Betablokade kan vurderes for å forhindre plutselig død. Ved arytmi er betablokade førstevalg, eventuelt amiodarone.
• Pasienter med tegn til hjertesvikt behandles med standard hjertesviktbehandling. Disse pasientene bør vurderes overflyttet til sykehus med mulighet for å g mekanisk sirkulasjonsstøtte.

Infeksjonsbehandling:

• Ved myokarditt og mistenkt viral genese, vurderes antiviral behandling med acyclovir eller valganciclovir. Denne behandlingen bør avsluttes dersom man ikke påviser herpesviridae.
• Ved mistenkt bakteriell årsak gis ceftriaxon og/eller doksysyklin.

Antiinflammatorisk behandling: 

Nytten av antiinflammatorisk behandling ved viral/idiopatisk/lymfocyttær myokarditt er omdiskutert. Det bør ikke gis antiiflammatorisk behandling som rutine ved myokarditt.

• Ved fulminant myokarditt med mistanke om autoimmun genese kan man vurdere høydose steroider.
• Ved påvist kjempecellemyokarditt er standard behandling kombinasjon av steroider, calcinevrinhemmer (f.eks. cyclosporin) og mykofenolat.
• Eosinofil myokarditt behandles med høydose steroider, f.eks. metylprednisolon 1000 mg x 1 iv i 3 dager med påfølgende nedtrapping.
• Ved myokarditt som bivirkning av behandling med immunsjekkpunkthemmer består behandlingen av seponering av agens og høydose steroider, f.eks. metylprednisolon 1000 mg x 1 iv i 3 dager etterfulgt av 1 mg prednisolon/kg/døgn med nedtrapping over flere uker.
• Ved kardial sarkoidose bør det gis antiinflammatorisk behandling uansett symptomatologi. Kortikosteroider er førstevalg, f.eks. 15 mg prednisolon/dag, men betydelig høyere doser kan være nødvendig. Steroidene kan kombineres med metotrexat 7,5 mg opptrappende til 15 mg ukentlig.

Risikofaktorer assosiert med dårlig prognose ved perikarditt

• Feber >38°C
• Subakutt forløp: symptomer over lengre tid uten noe sikkert debuttidspunkt
• Betydelig perikardvæske: >20 mm perikardvæske i diastole
• Tamponade: klinisk diagnose (se over)
• Immunsvikt eller immunsuppresjon
• Behandling med peroral antikoagulasjon
• Akutt traume
• Forhøyet troponin som tegn på myoperikarditt

Høyrisikopasienten (en eller flere hovedkriterier) bør legges inn på sykehus.

Risikofaktorer assosiert med dårlig prognose ved myokarditt

Myokardittpasienter har betydelig dårligere prognose enn perikardittpasienter uansett risikoprofil og må håndteres på sykehus med kontinuerlig rytmeregistrering.

Symptomatisk hjertesvikt, betydelig nedsatt ventrikkelfunksjon, ventrikulære arytmier og ledningsblokk er tegn på spesielt alvorlig prognose.

Disse pasientene bør vurderes for overflytting til regionssykehus for hjertebiopsi og eventuelt behov for mekanisk sirkulasjonsstøtte.