ped_all_057.pdf

Akutt lymfoblastisk leukemi med Philadelphia-kromosom behandlet etter EsPhALL2017-protokollen

*) Forordnes i pasientkurve

**) Protokollen sier iv infusjon på 1-2 timer, men vi har valgt å følge anbefalingene fra ALLTogether-protokollen vedr. PEG-asparaginase. Det betyr at etter et asparaginasefritt intervall på 14 dager eller mer, skal infusjonstiden forlenges til 2-3 timer, og det skal gis premedikasjon før PEG-asparaginase. Dette vil gjelde for pasientene som har kommet til denne delen av behandlingen. Se egne avsnitt nedenfor (premedikasjon og spesielle forholdsregler)

Doseringstabell for intratekal trippelinjeksjon:

Neste kur (senintensivering, evt. SCT på indikasjon):

Starter tidligst dag 21 etter start av denne kuren, når kurkriteriene er nådd (nøytrofile ≥ 0,5 og trombocytter ≥ 50, kreatinin, bilirubin og transaminaser som ovenfor).

Benmargskontroll ved start av kur

• Tilfredsstillende klinisk tilstand inkludert fravær av vesentlig mukositt
• Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50
• Normal kreatinin for alder
• Bilirubin ≤ 3 x øvre normalgrense
• ASAT/ALAT ≤ 10 x øvre normalgrense

Moderat til sterk emetogenisitet, individuell kvalmebehandling. Husk kvalmebehandling før intratekal trippel.
Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Fra og med dose 3 og hvis det har gått mer enn 2 uker siden forrige dose PEG-asparaginase:

• Hydrokortison (Solu-Cortef®) 2 mg/kg (maks 100 mg) iv 30 min før infusjonen
• H1-antagonist: Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv 30 min før infusjonen eller alternativt preparat (klemastin er ikke registrert i Norge)

• Prednisolon øyedråper 2 dr. i hvert øye x 3-4 dag 1-3(4)
• Husk ulcusprofylakse (fortrinnsvis famotidin/ranitidin, evt. protonpumpehemmer)
• G-CSF startes dag 7-11, 5 µg/kg/dag sc til hvite > 3. Må seponeres minst 24 timer før start av neste kur
• Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa , Dapson eller pentamidin kan kontinueres gjennom hele kuren

Intratekal injeksjon:

• Før intratekal trippel dag 5: kontroller at trombocytt-verdien er ≥ 20, gi transfusjon ved behov

• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon!

• Intratekal trippel: EsPhALL-protokollen angir kun doser i hydrocortisone, mens vi bruker prednisolonsuccinat. Vi har derfor blitt enige om å bruke samme dosestige prednisolonsuccinat som i ALLTogether-protokollen. Vi har også blitt enige om å bruke samme dosestige for Cytarabin som i ALLTogether-protokollen. Her er det kun minimale forskjeller mellom EsPhALL-protokollen og ALLTogether-protokollen.
• Etter intratekal injeksjon: Pasienten må ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.

Hydrering/væskebalanse: Ingen spesielle krav i kuren, men det anbefales god hydrering, ca. 2000 ml/m²/døgn (gi iv væske hvis ikke pasienten drikker nok)

Anafylaksiberedskap for etoposid og PEG-asparaginase: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

PEG-asparaginase:

• Etter et asparaginasefritt intervall på mer enn 2 uker skal infusjonstiden forlenges til 2-3 timer.
• I tillegg skal det gis premedikasjon før PEG-asparaginase fra og med dose 3, se spesifikasjoner under eget avsnitt om premedikasjon.
• F.o.m. 3. dose PEG-asparaginase (i praksis alle doser etter induksjonsfasen) må lege ordinere premedikasjon og infusjonstid i Metavision.
• Pasienten må overvåkes første 30 min. av infusjonen (på OUS betyr dette fastvakt første 30 min.)
• Pasienten må observeres i avdelingen i minst 2 timer etter infusjonen/injeksjonen
• Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase: PEG-asparaginase må senere erstattes med Erwinase. I EsPhALL-protokollen (s. 174-175) erstattes én dose PEG-asparaginase med 6 eller 7 doser Erwinase gitt i løpet av 14 dager (25.000 IE/m² 3 dager pr. uke [mandag, onsdag og fredag] hvis det gis im, hver 48. time ved iv administrasjon)
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.
• Ved allergisk reaksjon
  • Stopp infusjonen og gi behandling
  • Send peak-prøve til Århus sammen med beskrivelse av symptomer og hvor stor del av infusjonen som hadde gått inn før reaksjonen oppsto
  • Etter alvorlig reaksjon (anafylaktisk sjokk) eller bekreftet ekte allergisk reaksjon:
    • Bytt preparat til Erwinia-asparaginase (krisantaspase)
  • Etter mild/moderat reaksjon:
    • Vurder reeksponering under overvåking, og ta hyppige prøver til TDM
    • Reeksponering bør skje innen 3 dager (samme dag ved mild reaksjon som har gått over)
    • Premedikasjon gis 30  min. før infusjon:
      • Hydrokortison 2-10 mg/kg (maks 500 mg) iv eller metylprednisolon 1-2 mg/kg iv, eventuelt en ekstra dose 6-12 timer før infusjonen
      • H1-antagonist: deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv eller alternativt preparat
      • Forlenget infusjonstid til 2-3 timer/opptrappende infusjonshastighet
      • Valgfritt: paracetamol 15 mg/kg, ev. montelukast
  • Prøver til TDM: peak-prøve og dag 7 og 14 etter infusjonen

Cytarabin er ikke vevsirriternde. Etoposid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.
Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt
Siden både mtx og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Cytarabin: Vesentlig renalt. Kort halveringstid.
Etoposid: dels i urinen, dels fecalt
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Benmargshemning og immunhemning. Infeksjoner, mukositt, magesmerter, obstipasjon, hårtap. Obs terapiutløst diabetes mellitus, spesielt knyttet til kombinasjonen steroider/asparaginase.
Cytarabin: Feber, konjunktival irritasjon og evt. irritasjon av andre slimhinner. Utslett, mukositt. Gastrointestinale bivirkninger. Nevrotoksisitet kan forekomme ved så høy dosering, både perifer nevropati og CNS-affeksjon, bla. fra cerebellum.

Etoposid: Anafylaktoide reaksjoner kan forekomme, anafylaksiberedskap nødvendig
PEG-asparaginase: Assosiert med pankreatitt, se ovenfor. Økt tromboserisko.