Blod 156a: AlloTx MAC Flu/Bu16 uten it mtx   blod_156a.pdf

Blod 156b: AlloTx MAC Flu/Bu16 med it mtx blod_156b.pdf

Blod 157a: AlloTx MAC Flu/Bu16/ATG2 uten it mtx  blod_157a.pdf

Blod 157b: AlloTx MAC Flu/Bu16/ATG2 med it mtx blod_157b.pdf

Blod 158a: AlloTx MAC Flu/Bu16/ATG3 uten it mtx  blod_158a.pdf

Blod 158b: AlloTx MAC Flu/Bu16/ATG3 med it mtx blod_158b.pdf

Akutt myelogen leukemi. Akutt lymfoblastisk leukemi. Myeloablativ kondisjonering før stamcelletransplantasjon

Ved AlloTx MAC Flu/Bu12 følges aktuell kondisjonering under, men uten siste dose busulfan

**) Dersom pasienten skal ha post-tx cy, skal MTX utelates. Post-tx cy bestilles i tillegg. (Blod  152 eller 161)

Kuren skal tidfestes til kl. 06

Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter (SVK) før kondisjoneringen starter

Dag - 7:

• Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»
• Benmargsprøve til remisjonsvurdering

Blodprøver: Følg Prøver - allogen stamcelletransplanterte pasienter . Busulfanmåling fra dag -4

Kurkriterier: Kreatinin clearance må være ≥ 70 ml/min for standard dose fludarabin. Ved kreatinin clearance 50-69 ml/min reduseres fludarabindosen med 15 %. For øvrig individuell vurdering. Trombocytter ≥ 30 x 10⁹/L for spinalpunksjon med intratekal metotreksat.

Moderat emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

• Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 2,5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor. Bør kontinueres 2-3 dager etter avsluttet kjemoterapi.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 fra dag -7 t.o.m. dag +90. Kan doseres «ujevnt» på døgnet.
• Levetiracetam 1000 mg x 2 po. fra kveldsdose dag -7 t.o.m. dag -1(profylakse mot busulfaninduserte kramper)
• Ondansetron 8 mg x 2 po/iv dag -6 tom dag 0. Suppleres ev. med andre antiemetika ved behov.
• Aprepitant 125 mg po dag -6, videre 80 mg po dag -5 til -1.
• Furosemid 20-40 mg i.v. ved vektøkning > 2 kg. Definer vektgrense i kurve.
• Virusprofylakse:
  • Valaciklovir 500 mg x 2 po. dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
  • CMV-profylakse: Se sluttklarering
• Ciklosporin vanligvis fra dag -1, se eget punkt nedenfor
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se punkt nedenfor
• Sopprofylakse:
  • Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol po.200 mg daglig dag 0 til dag +75
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
  
  
• Ev. tillegg av allopurinol etter individuell vurdering om høy tumor-/leukemibyrde. I så fall:
  • Allopurinol 300 mg po. daglig fra innkomstdagen tom dag -2

• Ulcusprofylakse (blod 157-158): Famotidin 40 mg x 2 po. dag -3/-2 tom dag -1 (i tilslutning til ATG/steroider)
• Premedikasjon før ATG:
  • 6 timer før oppstart (kl. 06): (dag -3/-2): Metylprednisolon 250 mg iv. Gjentas ev dag -2/-1 ved kraftig reaksjon på første dose (symptomgivende hypotensjon og/eller bronkospasme)
  • 1 time før oppstart (kl. 11): Metylprednisolon 250 mg i.v., cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po. Gjentas før hver dose
• Paracetamol 1 g x 3 po ifm ATG. Første dose er premedikasjon (kl. 11 dag -2 og -1, kl. 16 dag -3), gis deretter hver 5.-6. time
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se punkt nedenfor

• Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: furosemid 20 - 40 mg iv. Definer vektgrense i kurve.
• Dag -6 til dag -3: Væskeinntak over 2000 ml/døgn, gi ev. ekstra NaCl
• Hydrering i forbindelse med ATG: 1 liter NaCl 9 mg/ml over 8 timer.

• Ferske celler:
  • Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
  • Ved ABO-uforlik:
    • 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
    • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
    
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
• Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
  
  • 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg i.v. og NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
  • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse:
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
• Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

• Følg prosedyre Busulfan i.v. - ordinering, tilberedning og infusjon ved kondisjonering med konsentrasjonsmålinger og (Skjema for konsentrasjonsmåling i.v. busulfan).
• Første dose doseres pr. kg (ved overvekt juster etter justert ideell kroppsvekt (JIKV), se nederst *) eller bruk Doseringskalkulator (anx.no), senere etter serumkonsentrasjon (Skjema for konsentrasjonsmåling i.v. busulfan).
• Det skal gå minst 4 timer fra fludarabin avsluttes til busulfan startes
• Busulfan administreres på blått eller hvitt løp
• Hele kuren bør være inne til kl. 16 av hensyn til konsentrasjonsmålingene av busulfan

• ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i SVK.
• Ved trombocytter < 20: Gi trombocyttkonsentrat før ATG
• ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter
• Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
• Før start av ATG: Gi medfølgende testdose (prosedyre id 5472): Observer pasienten mtp. allergiske reaksjoner. Dersom ingen reaksjon kan infusjonen startes etter 10 minutter.
• Standard infusjonstid for ATG er 8 timer, kan gis over lengre tid ved behov.
• Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

• Starter på dag -1. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer.

• NB! Dersom pasienten skal ha post-tx cy, startes sandimmun ofte en annen dag enn det som er beskrevet her. Se informasjon i aktuell tilleggskur og i sluttklarering.

• Doseres i.v. dag -1 og 0, administreres x 2 daglig, kl 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
• Doseres po. fra dag +1, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag + 2.

• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før stamcelletransplantasjonen til minst 1 år etter. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
• Følger retningslinjer ved MAC inkludert isolering fra dag +5 og restriksjoner.
• Intratekal mtx
  • Før metotreksat intratekalt: Trombocytter > 30, gi ev. trombocyttransfusjon først.
  • Etter intratekal metotreksatinjeksjon må pasienten ligge med hodet lavt i minst 1 time for å bedre fordelingen av medikamentet, deretter flatt i 1 time
• Første dose metotreksat i.v. skal gis 24 timer etter avsluttet stamcelleinfusjon
• Ved svært uttalt mukositt, nyresvikt, uttalt væskeretensjon eller bilirubin > 100 µmol/L: Vurder om metotreksat dag + 11 skal gis.
• Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon

Individuell vurdering

For fludarabin etter kreatinin clearance, se ovenfor

Fludarabin er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk.

Busulfan er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Vesentlig renal

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Anafylaktiske reaksjoner av ATG, se ovenfor

Kondisjoneringen er myeloablativ og derav ekstremt benmarghemmende og immunhemmende.

Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré. Kramper ifm busulfan, krampeprofylakse må gis.

Obs. steroidindusert diabetes mellitus!

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Ideell kroppsvekt beregnes først og brukes videre i neste formel:

IKV menn (kg) = 50 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

IKV kvinner (kg) = 45 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

Justert ideell kroppsvekt (JIKV) beregnes og brukes til å beregne busulfandosen:

JIKV = _________ IKV kg + 0,25 x (__________ reell kroppsvekt – _________ IKV) kg = _________ kg

                                                                                                          Sign. lege __________________

eller bruk Doseringskalkulator (anx.no)