blod_234.pdf

Akutt lymfoblastisk leukemi hos voksne < 46 år, HR-protokoll blokk A

Ny kur: Neste kur (blokk B) gis tidligst 3 uker etter start av blokk A, se protokoll

*) A2G-protokollen sier iv infusjon på en time. Etter et asparaginasefritt intervall, skal infusjonstiden forlenges til 2-3 timer, og det skal også gis premedikasjon, se nedenfor. Eventuelt kan infusjonstiden trappes ytterligere opp om ønskelig. Se «Supportive care recommendations» for A2G-protokollen datert 30.10.2021.

Behandling med PEG-asparaginase

Dosering av intratekal trippelinjeksjon for voksne (bestilles eventuelt separat, blod 225):
Medikamentene blandes i samme sprøyte.

• Første A-blokk (A1) skal starte på behandlingsdag 78, men kan begynne før hvis pasienten ikke er i remisjon. Endelig stratifisering skjer etter benmargskontroll på dag 71 (obligatorisk). Hvis denne benmargen er av dårlig kvalitet, skal undersøkelsen gjentas på dag 78 og vil da tjene som stratifiseringsgrunnlag hvis kvaliteten er god nok.
• HR-pasientene får blokkbehandling til negativ MRD, og til SCT kan utføres, vanligvis i følgende rekkefølge: A1-B1-C1, (-A2-B2-C2). Det gis som regel ikke mer enn 3 blokker før SCT
• Blokkens lengde: 21 dager

Klinisk vurdering av lege før hver blokk.

Det skal tas benmargskontroll ved starten av hver blokk til MRD er negativ

Pasienten må være i tilfredsstillende klinisk tilstand uten infeksjon av betydning. Eventuell mukositt må være i bedring. Blokken kan startes tidligst 3 uker etter start av foregående blokk. Når kuren først er startet, skal den gjennomføres uavhengig av blodverdier.

Blodprøvekrav: Se protokoll.

• Blodprøve til terapeutisk monitorering (TDM) av asparaginase: Se protokoll.
  • NB! Det er ekstra viktig at det tas prøve til TDM etter doser gitt med premedikasjon
• Transaminaser og amylase/lipase på indikasjon
• Blodsukkerkontroll
• Blodprøver tas på indikasjon

Ingen før selve blokken
Før PEG-asparaginase:

• Hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 mg iv 30 min før infusjonen
• Antihistamin (cetirizin 10 mg po) 30 min før infusjonen

Middels til høy emetogenisitet, individuell kvalmebehandling. Husk kvalmebehandling før intratekal trippel.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• G-CSF (filgrastim) startes 1-5 dager etter PEG-asp., i dosering 5 µg/kg daglig sc. Gis i minimum 5 dager, til nøytrofile > 10 i én måling eller > 3 i 3 dager på rad. Seponeres minst 24 timer før start av neste kur.
  
• Pneumocystisprofylakse med trimetoprim-sulfa, evt. dapson (skal fortsette gjennom hele kuren)
  
• Profylakse mot invasiv soppinfeksjon startes på dag 8: Posakonazol 300 mg x 2 første dag, deretter 300 mg daglig. Fortsettes til nøytrofile granulocytter er ≥ 0,5 x 10⁹/L, men seponeres minst 2 dager før oppstart av blokk B pga. interaksjon med vinkristin
  
• Herpesprofylakse med valaciklovir 250 mg x 2
  

• Prehydrering: 1000 ml Ringer-acetat, gis over 2 timer
• Posthydrering: 1000 ml NaCl 9 mg/ml, kan erstattes av drikke
• Vekt x 2 daglig, hvis vektøkning over 2 kg, gi furosemid 20 - 40 mg iv

• Før spinalpunksjon skal trombocyttverdien være ≥ 50, gi eventuelt transfusjon
• Etter intratekal behandling skal pasienten ligge med senket hodeende i 1 time, deretter flatt i 1 time, for å bedre fordelingen av medikamentet/medikamentene.
• Ta prøve til celletelling ved hver spinalpunksjon (sp-celler rekvireres i DIPS).
• Spinalpunksjon for diagnostikk og intratekal administrering av cytostatika
• Anafylaksiberedskap for etoposid og PEG-asparaginase:  Adrenalin i form av EpiPen® eller tilsvarende produkt, 0,3 mg im. og hydrokortison 100 mg iv
• Pasienten må observeres i avdelingen i minimum 2 timer etter aspargase-infusjonen
• Etter en gjennomgått moderat allergisk reaksjon kan det bli aktuelt å reeksponere pasienten, se «Supportive care recommendations» datert 30.10.2021
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres
• Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: PEG-asparaginase må senere erstattes med Erwinia-asparaginase, se «dosejustering» og protokoll
• Behandling med PEG-asparaginase

Det skal tas benmargskontroll ved starten av hver blokk til MRD er negativ. Ellers etter individuell vurdering

Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: PEG-asparaginase må erstattes med Erwinia-asparaginase. Én dose PEG-asparaginase erstattes med 7 doser Erwinia-asparaginase à 20.000 IE/m², gis hver annen dag, se protokoll. Bestilles separat (blod 227ab).

Etoposid og syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksiske. PEG-asparaginase er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk

Siden både MTX og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (Voraxase®)  settes intratekalt (appendix 10 A2G i protokollen).

Kuren er svært myelosuppressiv, og pasienten må følges svært nøye etter avsluttet kur. Syklofosfamid kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved god hydrering og mesna

Etoposid kan gi anafylaktiske reaksjoner

PEG-asparaginase: allergiske reaksjoner, pankreatitt, se ovenfor. Blodsukkerøkning, økt tromboserisiko.

Allergiske reaksjoner (infusjonsreaksjoner) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring