Thorax

Anatomi

•  Brystvegg
  • sternum, ribbein og interkostalrom 
  • sternoclavikulærleddet og clavicula er ortopedisk
  • torakalcolumna er ortopedisk område
  • cervikalcolumna er nevrokirurgisk område

• Hjertet og perikard

• De store blodårene
  • v. cava sup.
  • v. cava inf.
  • aorta ascendens
  • aortabuen med grenene truncus brachiocephalicus, a. carotis sin. og a. subclavia sin.
  • aorta descendens

• Thoraxaperturen
  • trakea
  • a. subclavia og a. axillaris
  • v. subclavia og v. axillaris
  • plexus axillaris
  • Skader i thoraxaperturen er primært thoraxkirurgisk område, men kan også kreve gastrokir, karkir, ØNH

 

Fysiologi

Håndtering av ventilasjon, respirasjon og sirkulasjon/blødning hos hardt skadde pasientar.

• Respirasjon:
  • Frie luftveier over larynx (anestesi)
  • Frie luftveier under larynx (anestesi – ØNH – lungelege)
• Ventilasjon
  • Belgfunksjon brystvegg og diafragma
• Sirkulasjon
  • Volumstatus
• Pneumothorax - hemothorax
  • Perikard og hjertet

Utabile og hardt skadde pasientar skal ligge på Intensiv eller Postoperativ, diskutér med anestesilege 972548

 

Stabile pasienter med isolert thoraxskade skal ligge på Hjerte post 4. Teamleder kontakter forvakt thoraxkir 970521, 932 30429, som varsler Hjerte post 4. Akuttmottaket kontakter Hjerte 4 før pasienten sendes opp på post.

 

Pasienter med flere skader skal plasseres på den avdelingen som behandler den skaden som krever størst behandlingsinnsats.Ved tvilstilfeller avgjøres avdelingstilhørighet av traumebakvakt 976334, 918 77419

Her omtales følgende skader:

1. Costafrakturer
2. Pneumothorax
3. Innleggelse av thoraxdren
4. Subkutant emfysem
5. Hemotoraks
6. Pneumomediastinum
7. Sternumfraktur
8. Stump hjerteskade
9. Penetrerende hjerteskade
10. Aortaskade
11. Lungeskade
12. Øsofagusskade
13. Lungesvikt

 

1. Costafrakturer

Stumpt thoraxtraume med costafrakturer, lungekontusjoner og påfølgende respiratoriske problemer er den vanligste typen pasienter i thoraxtraumatologien. Målet for behandlingen er å opprettholde oksygenering og ventilasjon, samt å forebygge pneumoni til pasienten er mobilisert og kan skrivest ut. Smertelindring og fysioterapi er derfor grunnmuren i behandlingen. Assistert ventilasjon og antibiotika tas i bruk ved komplikasjoner.

 

Diagnose

• Vurdering av bevissthet og respirasjonsmønster, auskultasjon.
• Rtg thx
• Blodgass
• CT ved mistanke om andre skader, ikke obligatorisk hos alle med costafrakturer.

 

Behandling

• Smertelindring: Paracetamol, NSAID og opioider er førstevalg. Epiduralkateter bør vurderes allerede i akuttmottaket. Kontakt anestesilege (972548).
• Assistert ventilasjon: Optiflow, CPAP,
• Intubasjon ved resp svikt.
• Fysioterapi: resp øvelser, mobilisering, PEF fløyte (OBS! pneumothorax).
• Reponering og fixering av costafrakturer er sjelden aktuelt samme dag som innleggelse. Vurderes av thoraxkirurg 970521, 93230429

 

Administrativt

• Innleggelse er indisert når pasienten ikke kan klare seg hjemme med perorale analgetika og når pasienten har dårlig respirasjon og/eller hostekraft.

 

2. Pneumothorax

Traumatisk pneumothorax kan være livstruende og må mistenkes både ved stumpe og penetrerende thoraxskader.

 

Diagnose

• Rtg thorax. Enkelte tilfeller blir først oppdaget på CT.

 

Behandling

• Konservativ beh med rtg thx kontroll etter 6 -  timer ved unilateral pneumothorax hos ellers frisk pasient i stabil situasjon.
• Thoraxdren på indikasjon:
  • Hypoxi
  • trykkpneumothorax
  • bilateral pneumothorax
• Grensen mellom konservativ behandling og dren er avhengig av pasientens komorbiditet, allmenntilstand og av om det er andre, uavklarte tilstander, som for eksempel pågående blødning eller hodeskade.
• Ellers friske og stabile pasienter med ensidig pneumothorax mindre enn 2-3 cm apikalt, og som ikke strekker seg helt ned til diafragma, kan forsøksvis behandles uten dren. Dersom luftkappen er 3 cm fra apex til diafragma, er det indikasjon for dren.

 

3. Prosedyre for innleggelse av thoraxdren

 

Thoraxdren

• Pasienter med spontan pneumothorax tilhører lungeavdelingen.

 

4. Subkutant emfysem

Subkutant emfysem tyder på at pasienten har pneumothorax. I en ustabil/uavklart situasjon, er det indikasjon for thoraxdren på den siden man mistenker lungeskade, evt. på begge sider. Det subkutane emfysemet vanskeliggjør tolkning av røntgen thorax. Svært subkutant emfysem som går opp i ansiktet og sperrer for øynene, kan «slippes ut» gjennom insisjon i jugulum, men effekten er ikke alltid god. Thoraxdren med undertrykk er standard behandling.

 

5. Hemotorax

I traumesammenheng tyder pleuravæske på blødning. Blødning fra relativt små kar i brystveggen kan være langvarige, og de kan begynne å blø senere i forløpet. Man bør derfor ta ståande rtg thorax etter noen dager.

 

Diagnose

• Rtg thorax tatt liggende er ikke sensitivt. E-FAST er sensitivt, avhengig av undersøker. CT er indisert på stabil pasient, dersom du minstenker hemotorax.

 

Behandling

• Det er liberal indikasjon for thoraxdren når man mistenker væske i pleura ved traumemottak. Hensikten med dren er både å vurdere blødningen og å evakuere blodet. Det må dokumenteres hvor mye blod/væske det kommer på drenet rett etter innlegging, og deretter hver påfølgande time. Ved storeblødningsvolum, kan det være nyttig å måle blødning per 10 eller 15 minutter, for å få et inntrykk av om blødningsmengden er økende eller fallende. Udrenert hemotorax gir nedsatt respirasjon på grunn av mindre plass til lungen og fare for «clotted hemothorax» med påfølgende empyem, evt. kronisk nedsatt lungefunksjon (fibrothorax). Det er derfor viktig å følge opp pasienter med pleuravæske etter traume, spesielt hos pasienter med platehemmer eller antikoagulasjon. I en stabil og rolig situasjon kan en evt. vurdere innlegging av et tynt dren på røntgenavdelingen, siden dette er mer skånsomt for pasienten. Clotted hemothorax eller empyem trenger ofte operasjon, dette vurderes i en multidisiplinær gruppe (thoraxkirurg, lungelege, infeksjonslege, anestesilege) på dagtid.

 

6. Pneumomediastinum

Små mengder luft langs hovedbronkier og trachea stammer som oftest fra mindre skader perifert i lungen og vurderes på samme måte som subkutant emfysem eller en liten pneumothorax. Større mengder indikerer trakeaskade,  som derimot er en særdeles alvorlig skade.

 

Diagnose

• CT, bronkoskopi

 

Behandling

• Konservativ
• Trakea- eller bronkieruptur må behandles kirurgisk med sutur.

 

7. Sternumfraktur

Pasienter med dislosert sternumfraktur har vært utsatt for et relativt kraftig traume, og det er derfor fare for andre skader.

Udislosert sternumfraktur er i seg selv ikke en kraftig indikasjon på hjerteskade eller andre alvorlige tilstander. Vurdér faren for hjerteskade utifra klinikk, auskultasjon, EKG og S-Troponin-T.

 

Diagnose

• CT
• Ved sternumfraktur må man vurdere skade på hjertet, se under.

 

Behandling

• Konservativ behandling med peroral smertelindring er standard.
• Reponering og fiksering av dislokert sternumfraktur er sjelden aktuelt samme dag som innleggelse. Vurderes av thoraxkirurg 970521, 93230429

 

8. Stump hjerteskade

Hjerteskade kan forekomme ved trafikkulykker/ fallulykker, klemskader og under hjertekompresjon. Både myokard, koronararteriene og hjerteklaffene kan skades.

 

Diagnose

• Auskultasjon, EKG, S-Troponin T. Troponin T øker også ved skade i skjelettmusulatur og må tolkes sammen med andre funn.
• Pasienter som har normal auskultasjon og EKG  trenger ikke ytterligere overvåkning.
• Ved patologiske funn, konferér med traumebakvakt og kardiolog.
• Det er aktuelt med ekko-cor, koronar angiografi og 24-timers telemetri.

 

Behandling

• Myokardskade behandles konservativt i samråd med vakthavende kardiolog 972999.
• Traumatisk hjerteklaffeskade kan medføre akutt hjertesvikt, og akutt kirurgi kan bli nødvendig.

 

9. Penetrerende hjerteskade

Diagnose

• Fysiologi.
• E-FAST
• OBS! Forsiktig med å ta pasienten til CT; kan plutselig dekompensere pga hjertetamponade!
•  

Behandling

• Dersom pasienten har egensirkulasjon, gjøres operasjonen på operasjonsstue under sterile forhold, 
  • Venstresidig lateral torakotomi ved lateralt innstikk
  • Sternumsplitt ved innstikk/skudd i midtre del av fremre thorax ("hjerteboksen")
• Gjøres på traumestuen ved bevitnet hjertestans < 15 minutter før operasjonsstart.

 

10. Aortaskade

Skademekanisme: deselerasjon (trafikkulykker, fallulykker).

 

Diagnostikk

• CT

 

Behandling

• Blodtrykkskontroll, først og fremst ved hjelp av smertelindring, unngå takykardi: evt. betablokker, nitroglyserin, niprid.
• Pasienten overvåkes på Intensiv
• Endovaskulær behandling er førstevalg. Åpen kirurgi kun unntaksvis.
• Kontakt thoraxkirurg (970521, 93230429) ved skader på aorta thoracalis, karkirurg (977382, mobil via sentralbord) ved skader på abdominalaorta. Disse kontakter intervensjonsradiolog.

 

11. Lungeskade

Diagnose

• rtg thx
• CT

Behandling

• Pneumatocele; hulrom i lungeparemcymet etter stumpt traume. Krever ikke spesifikk behandling.
• Lungekontusjon
  • Obs! Unngå overvæsking
  • Overtrykksventilasjon kan bli nødvendig, som oftest noen dager etter skade

 

12. Øsofagusskade

Abdominale skader, inkl. skader på nyre og urinveier (Organskader - andre buk/bekken organer)

 

13. Lungesvikt

Vanlig og farlig komplikasjon til thorakstraumer, ofte senere i forløpet.

 

Diagnose

• Klinisk vurdering av respirasjon og oksygenering. Arteriell blodgass bør taes. Pulsoksymetri er nyttig for å følge pasienten.

 

Behandling

• Hypoksiske pasienter bør vurderes av anestesilege med tanke på smertelindring og assistert ventilasjon. I alvorlege tilfeller kreves intubering og respirator.

Penetrerende skadar

• Penetrerende thoraxskade er i seg selv ikke indikasjon for operasjon.

 

Thoraxdren

• Flatt leie med armbord. I stabil situasjon kan pasienten ha hevet hodeende.
• Steril vask og dekking, avhengig av hast.
• Anestesi: 20ml Xylocain settes fra hud til pleurahinne (som er svært vár for smerte). Bevisstløs eller analgesert pasient trenger ikke lokalbedøvelse, konferér med anestesilegen.
• Insisjon i triangelet mellom submammarfolden, fremre axillærlinje og pectoralismuskelen.
• Plassér drenet i retning lungetoppen.
  
  • thoraxdren nr 16 til barn (oransje)
  • thoraxdren nr 28 til små voksne (blå)
  • thoraxdren nr 32 til store voksne (brun)
• Drenssutur (liggende madrassutur i henhold til video om thoraxdren) f. eks. Daphilon 0 på stor nål.
• Sug på 20 cm H₂O. Ved transport uten tilgang på sug: ikke avklemming av dren, men tilkoblet kammer med vannlås.
• Dokumentér luftmengde og væskemengde hver time. Unngå knekk på slangen, hold slangen tom for væske; når slangen er full av væske fungerer ikke drenet.

 

Nødtorakotomi

Nødtorakotomi er øyeblikkelig operasjon på traumestuen på en av følgende indikasjoner:

• Traumatisk hjertestans: Dersom pasienten er funnet uten hjerteaktivitet, er prognosen håpløs, og det gjøres ikke nødtorakotomi. Opplysinger fra skadestadet er viktig: ble hjerte-lunge-redning startet straks hjertet stanset? Selv med kontinuerlig hjertekompresjon og ventilasjon er prognosen håpløs etter 15 minutter. Kun i helt spesielle tilfeller, kan det være aktuelt å gjøre nødtorakotomi dersom A-HLR har pågått mer enn 15 minutter.
• Hjertetamponade: Ved mistanke om hjertetamponade som årsak til dårlig sirkulasjon etter resuscitering, er det indikasjon for venstresidig toraktomi og åpning av perikard. Ekko cor kan ikke utelukke hjertetamponade. Hjertetamponade er mulig selv ved normal ekko cor, og det er mulig å ha relativt mye væske i perikard, uten at det gir hjertetamponade. Indikasjon for nødtoraktomi på mistanke om hjertetamponade må basere seg på kliniske funn.
• Pasient som er ved å kollapse på grunn av abominal- eller bekkenblødning: Ved kompresjon av aorta descendens og samtidig rask transfusjon kan man holde coronar- og hjerneperfusjonen på et adekvat nivå, til man får kontroll på blødningen lenger distalt.

 

Avlasting av hjertetamponade

• Den sikreste måten å avlaste hjertetamponade på, er en bred insisjon i perikard. Tilgang via torakotomi eller median sternotomi. Narkose eller dypt bevisstløs pasient er nødvendig, samt en selvholdande hake av typen Finochietto. Venstresidig torakotomi er å foretrekke, men tilgang fra høyre side kan også benyttes. Median sternotomi krever sag eller Lebskes kniv.
• Ultralydveiledet tapping ved kardiolog eller røntgenlege vil ikke alltid lykkes i tømming av perikard, og er derfor ikke førstevalg i akutte situasjonar.
• Subxifoidalt stikk med nål uten ultralydveiledning er usikkert og tilrådes ikke. Det er vanskeleg å vite om ein tappar fra perikard eller fra høyre atrium/ventrikkel.
• Subxifoidal insisjon av pericard kan være aktuelt. Dersom det er gjort laparotomi, er perikard tilgjengeleg via diafragma fra abdominalsiden. Åpning av perikard via subxifoidal insisjon gir ikke oversikt over, eller tilstrekkelig tilgang til hjertet, men kan gjøres med enkelt kirurgisk utstyr.

 

ØH torakotomi

• Gjøres på stue 3
• Ved pågående blødning på thoraxdren: 1,5 l straks etter drensinnleggelse, eller 200 ml/t i tre påfølgende timer. Indikasjonen styrkes av vedvarende transfusjonsbehov.
• Luftlekkasje som er så stor at det er vanskeleg å oksygenere pasienten.
• Operasjonssykepleiere og anestesipersonale fra thoraxkirurgisk seksjon tilkalles, men inngrepet må som regel starte før de ankommer.

 

«Coiling»

• Kan gjøres for å stoppe perifere blødningar. Traumeteamleder, traumebakvakt, røntgenlege og intervensjonsradiolog må planlegge prosedyren sammen, og man må beregne at det tar tid før man oppnår hemostase.

 

ECMO

• Ved alvorleg lungesvikt er ECMO aktuelt også til traumepasienter. Kontakt thoraxkirurgisk forvakt 93230429 eller 970521

KOLS

• Lavere terskel for dren ved pneumothorax
• Lavere terskel for  blodtransfusjon

 

Osteoporose

• Multiple frakturer
• Costafractur + columnafractur pasienten leggjast på ortopedisk avdeling sida columnafrakturen er den mest smertefulle.

 

Adipositas

• Obs ventilasjonssvikt, ta arteriell blodgass.

 

Høy alder

• Tenk tidlig på hjemmesituasjonen.

 

Noen pasienter har ligget lenge på skadestedet (som oftest hjemme),

• obs elektrolytter, nyresvikt, pneumoni, columnafrakturer, andre frakturer, trykksår og laserasjoner, cerebrovaskulære hendelser, myoglobin, CK

Rtg thx og bekken

• Alle traumemottak
• For kontroll av thoraxdren og pneumothorax

 

EFAST (Extended Focused Asessment with Sonography in Trauma)

• Alle traumemottak

 

CT Thorax

• Etter traumemottak på stabile pasienter på indikasjon.

 

Ekko cor

• Ved mistanke om hjerteskade. Disse pasientene må også undersøkes med auskultasjon, blodprøver (troponin), EKG og ha telemetri.
• Kontakt Medisinsk A vakt

 

Angiografi

• Ved karskade,
• Radiolog + thoraxkirurgisk vakt 973630 el. 93230429, bestemmer bruk av angiografi på grunnlag av klinikk og CT funn. Kontakt radiologisk intervensjonsvakt eller radiologisk forvakt.

 

Bronkoskopi

• Ved fremmedlegemer i luftveiene. Kontakt bakvakt lunge
• Ved mistanke om trakeal eller bronkial skade

 

Skuddskader

• Antall skuddåpninger merkes med binders teipet til huden før røntgen tas.
  • Binders skal peke opp fortil og ned baktil på pasienten.
• Antall skuddåpninger er lik antall skudd inntil det motsatte er bevist.
• Antall skuddåpninger og prosjektiler på røntgen skal være et partall
• Ved skuddskader mot trunkus tas røntgen fra hals til lyske for å se etter prosjektiler.