Barselprosedyrer

14.03.2023•Versjon 0.4•Forfatter: Prosedyreutvalg obstetrikk, utarbeidet av Ida McFadzean. Fagansvarlig seksjonsoverlege Janne Rossen. Godkjent av Mikkel Høiberg.

Omfang

Prosedyren omhandler alle som skal behandle pasienter med mastitt.

Hensikt

Sikre at pasienter med mastitt får forsvarlig og god behandling.

Ansvar

Gynekolog, jordmor eller sykepleier

Bakgrunn

Mastitt omhandler et bredt spekter av tilstander hvor inflammasjon og ødem i melkeganger og vev/bindevev er fremtredende.

Bakgrunnen er et misforhold mellom produksjon og uttømming av brystet. Inflammasjon og ødem fører til at melkegangene blir trange. Det diskuteres om bakteriell mastitt oppstår v d ubalanse av mikroflora inne i brystet eller på grunn av bakterier som kommer inn i brystvevet gjennom sår på brystknoppen.

Det er viktig å kartlegge årsakssammenhengen og avhjelpe inflammasjonen. Det er hensiktsmessig å skille mellom de ulike

tilstandene som gir melkestase/mastitt, da dette kan føre til redusert antibiotikabruk og kostnadseffektiv bruk av ressurser.

Diagnostikk /Diffrensialdiagnoser

Fysiologisk brystspreng

Tidspunkt: Når melkeproduksjonen etablerers 2-4 døgn etter fødsel
Årsak: Hevelse og ødem grunnet venøs og lymfatisk stase ved økende melkeproduksjon
Symptomer: Ømme, hovne røde bryster bilateralt. Smerte hele brystet. Ofte temp < 38,5 ̊C.
Behandling:
- Tilby bryst, sikre godt sugetak
- Hevelse og smerte kan reduseres ved kjølige omslag (10-20 min)
- Noen merker bedre utdrivning med varme omslag umiddelbart før barnet legges til
- Håndmelke litt før barnet legges til
- Cottermanns grep
- Ibux/Paracetamol

Melkespreng/ melkestase

Tidspunkt: Produksjon > uttømming
Årsak: Ineffektiv diing/pumping, langt intervall mellom tømminger
Symptomer: Uni- eller bilateralt. Hevelse, rødme og varmeøkning. Smerter hele brystet. Ofte temp < 38,5 ̊C.
Behandling:
- Lindres ved å amme/pumpe
- Håndmelke litt før barnet legges til for å få mykere bryst, bedre sugetak
- Cottermanns grep
- Ibux/Paracetamol

Tilstoppende (tette) melkeganger

Tidspunkt: Dårlig uttømming eller avløpshinder / ødem
Årsak: Overflødig melk i brystet gir betent og hovent vev som klemmer av melkegangene og gir blokkering
Symptomer: Oftest unilateralt. Noe hevelse og rødhet, lite varmeøkning. Oftest mild smerte. Palperes flere små kuler. Ofte temp < 38,5 ̊C.
Behandling:
- Fortsett å amme, selvregulering er hovedprinsippet
- Tilby det vonde brystet først
- Hevelse og smerte kan reduseres ved kjølige omslag (10-20 min)
- Noen merker bedre utdrivning med varme omslag umiddelbart før barnet legges til
- Varier ammestillinger og optimaliser stilling og dietak
- Unngå massasje!
- Forsøk å finne og forebygge årsak
- Bedring kan være gradvis over flere dager

Mastitt

Tilstand: Skille mellom: inflammatorisk mastitt betennelse og ødem bakteriell mastitt oftest grunnet gule stafylokokker, evt streptokokker (sjeldent, men OBS sykere pasient)
Tidspunkt: Opptrer hyppigst de første 6 uker etter fødsel og ved overgang fra fullamming til delamming.
Årsak:
- Ineffektiv amming/utmelking
- Overstimulering/produksjon
- Rask avvenning
- Massasje/press/trykk mot brystet
- Melkestase
- Tilstoppede melkeganger
- Dårlig sugetak, stramt tungebånd
- Såre/sprukne brystknopper
- Tidligere mastitt
Symptomer:
- Ofte lokalisert område med rødme, hevelse, varme og smerte
- Kan være mer utbredt
- Systemiske symptomer: Feber >38,5 ̊C, frysninger, nedsatt allmenntilstand, forhøyet CRP
- Bakterieprøve tas fra melk og evt lesjoner.
Behandling:
- Fortsett å amme, selvregulering er hovedprinsippet
- Tilby det vonde brystet først
- Hevelse og smerte kan reduseres ved kjølige omslag (10-20 min)
- Noen merker bedre utdrivning med varme omslag umiddelbart før barnet legges til
- Smertebehandling vil kunne lette tømming av brystet: Paracet/NSAIDs
- Tydelig klinisk bedring etter amming av affisert bryst, støtter mistanke om inflammatorisk >bakteriell mastitt
- Hvis gjentatte amming/utmelking av brystet ikke bedre klinisk bilde, kan det være bakteriell mastitt
- Sår på brystknoppen skal behandles, se eget punkt.
- Amming er trygt under antibotikabehandling og selv ved puss i melken.
- OBS både inflammatorisk og bakteriell mastitt kan gi høy CRP, kan IKKE brukes for å skille, men god ved vurdering av behandlingseffekt.
- Antibiotikabehandling, se nedenfor

Abscess

Tidspunkt: Utvikles gradvis over lengre tid ved utilstrekkelig eller for sen behandling av bakeriell mastitt
Årsak: Lokalisert pussansamling i brystet, i forløpet av bakteriell mastitt.
Symptomer:
- Ofte ensidig
- Smerter
- Rødme
- Oppfylning som kan fluktuere
- Feber
- Generell sykdomsfølelse
- UL viser abscess – OBS gjenta neg UL ved vedvarende klinikk
Behandling:
- Ultralydveiledet nålepunksjon i lokalanestesi med aspirasjon og skylling sammen med p.o. antibiotika.
- Hyppige UL kontroller i etterkant, evt. gjenta aspirasjon v/behov. Pigtail kateter innleggelse anbefales ved abscess >3cm.
- Kirurgisk incisjon kun dersom man ikke kommer i mål med aspirasjon.
- Bakt us av aspiratet.
- Ved spontanperforasjon, bør mammakirurg vurdere og behandle pas.
- Medikamentell tilleggsbehandling som ved bakteriell mastitt.

Kul i brystet

Tidspunkt: IKKE alle kuler er pga ammingen!
Årsak:
- Galactocele
- Fibroadenom
- Malignitet
Symptomer: Kul/resistens i bryst som ikke endres ved amming.
Behandling: Henvis brystdiagnostisk senter. Brystkreft forekommer hos ammende kvinner

Observasjoner

Anamnese og klinisk undersøkelse (rødhet, hevelse, melkeflyt)
Temp (mastitt > 38,4 grader)
Bact. us fra melk på affisert bryst og brystvorte
CRP, leukocytter og evt. blodkultur avhengig av klinikken
Ultralyd etter vurdering for å utelukke abscess
ONEWS for videre observasjon

Prøvetaking

Prøvetaking av hud/sår på brystknoppen:

Sår renses med NaCl før prøven tas, ta evt. med fuktet pensel fra hele sårflaten med forsiktig trykk for å få med bakterier i vevet.

Prøvetaking fra morsmelk:

Vask først brystknoppen med sterilt vann/saltvann; kast de første dråper melk, drypp så noen dråper (minimum 1-2 ml) i et sterilt

glass for innsending.

Behandling

Behandling av sår/sprekker på brystknopp/areola:

Hel hud og overfladiske sår kan lufttørke.

Vær nøye med håndhygiene og rens såret med vann.

Dypere sprekker og sår skal ikke lufttørke – prinsippet er: fuktige sår skal holdes fuktige og salve og/eller skumbandasje

(opprettholder fuktig sårmiljø) kan benyttes. Smertelindring bedrer sårtilheling, suppler med Paracetamol evt Ibux.

Ved purulent væskende sår fra brystvorten, ta prøver til bakt. us og evt. sopp dyrkning. Vask såret og forsøk antiseptisk krem

(Brulidine® - obs ikke hvis væsker mye pga vannholdig og kan virke oppbløtende) eller antibakteriell salve ( Bacimycin®).

https://www.fhi.no/contentassets/ccde15e2832d43439c5c45d0ff71f06a/sarskriv.pdf (Behandling av sårhet/sår /sprekker på

brystknopp/bryst Fhi). Vær OBS på at ikke alle sårforandringer skyldes amming, f.eks eksemtilstander, erisypelas og Mb Paget.

Antibiotikabehandling ved bakteriell mastitt og ved tømt abscess:

Husk at man i hovedsak skal forsøke tømming av bryst et døgns tid før oppstart av antibiotika, jfr. skille mellom inflammatorisk mastitt og bakteriell mastitt. Ved manglende bedring etter tømming, og symptomer som beskrevet ovenfor er antibiotika indisert.

Amming er trygt under antibiotikabehandlingen. Synlig puss i melken er ikke kontraindikasjon for amming.

Medikamentell behandling startes etter at bakterieprøver er sikret; justeres senere etter resistensbestemmelse:

Standardregime mindre alvorlig infeksjon:

Dikloksacillin: 500 mg x 4 i 10 dager (dosen kan økes til 1g x 4 ved alvorlig infeksjon)

Ved penicillinallergi:

Klindamycin 300 mg x 4 i 10 dager.

Andrevalg: Cefaleksin 500 mg x 4 i 10 dager.

Standardregime ved alvorlig infeksjon: Kloksacillin iv 1-2 g x 4 i 10 (-14) dager

Hospitalisering:

Ved betydelig allment påvirket pasient og behandlingssvikt i primærhelsetjenesten vurder innleggelse. Oppfølging ut i fra ONEWS vurdering og etter samråd ved lege. Dersom pasienten fødte for ≤6 uker siden, eller har uttalte ammeproblemer er det nyttig med innleggelse på barselavdelingen.

SSK: Ta kontakt med koordinerende jordmor på barsel tlf. 4074 for vurdering av kapasitet, eller be om tilsyn til pas på gyn. Avd. fra jordmor med tanke på ammeveiledning og hjelp. Ellers legges pas inn på gyn. Avd. Kir 3C. Pasienten skal legges inn på enerom med barnet og ofte vil partner/pårørende kunne være med for støtte.

SSF: Reinnleggelse ved spørsmål om mastitt eller uttalte ammeproblemer skal skje via legevakten. Vakthavende gynekolog kontaktes. Blir diagnose mastitt stilt, med behov for innleggelse, skal pasienten legges inn ved gyn. Kir sengepost. Jordmor på Føde/Basel kan kontaktes på tlf. 7310, for vurdering/tilsyn med tanke på ammeveiledning.

SSA: Reinnleggelse på barselavdelingen. Ta kontakt med jordmor der på telefon 37014380.