S62.0 Brudd i båtben i hånd (os scaphoideum).

Os scaphoideum

• Kalles også os naviculare eller båtbenet.
• Skafoid er det største benet i den proksimale raden på karpalene og er lokalisert radialt i håndroten like distalt for radius.
• Skafoid ledder mot trapezum, trapezoid, capitatum og luneatum.
• Vaskulariseringen til skafoid kommer via gren av arteria radialis. Blodforsyning via distale til proksimale pol. Blodforsyning til proksimale pol er utsatt ved fraktur. Se figur under.

Scaphoidfrakturer

• Brudd i håndrotsben står for ca. 5 % av alle frakturer og 18 % av håndfrakturer.
• Skafoidfrakturer er det vanligste frakturen i håndrotsbena og utgjør 60–90 %.
• Oftest hos yngre personer i alderen 15–30 år, hyppigst menn.
• Sjeldne hos barn og eldre pga. den relative svakheten i distale radius.

Ligamenter i håndroten.

Blodforsyning scaphoid.

• Skafoidfraktur er ikke alltid synlig på røntgen i akuttfasen. Frakturen kan derfor lett overses og man bør basere behandlingen på kliniske funn.
• Initialt røntgenbilde av skafoid har en sensitivitet på 65–85 %.
• Forsinkelse i oppstart av behandling på fire uker gir dramatisk økning i frekvensen av pseudartrose og forsinket tilheling ( > 80 %).
• Symptomene kan være beskjedne og oppleves som forstuvning.

• Direkte aksial kompresjon.
• Forsert dorsalfleksjon av håndleddet. Når håndleddet belastes på denne måten og dorsalflekteres mer enn 95 grader tvinges midten av scafoid mot dorsalleppen til distale radius.

Klinisk bilde

• Nedsatt bevegelse og gripestyrke, smerter ved forsøk på å gripe.
• Smerter lokalisert til radialsiden av håndledd.
• Smerten kan være dyp, vag eller diffus.
• Kan ha diffus hevelse over dorsoradialsiden av håndroten eller radiale håndleddsspalte.
• Noen har kun milde funksjonssmerter ved bestemte bevegelser.

Undersøkelse

• Scafoidscore (CSS):
  • 3 poeng: ømhet ved trykk i snusdåse ved ulnardeviasjon i håndleddet.
  • 2 poeng: ømhet ved trykk over tuberkulum skafoideum (man drar en linje proksimalt langs 3. stråle til man treffer første håndledds-bøyefure og kjenner tuberkelen like radialt for denne linjen, gjør så dorsalfleksjon og radialdeviasjon av håndleddet).
  • 1 poeng: tommelstukning (aksialt trykk i 1. metakarps lengdeakse mot skafoideum).
  • Poengscore ≥ 4 poeng krever gipsbehandling.
• Proksimale pol av scaphoid kan palperes like distalt for Listers tuberkel på dorsale distale radius, like ulnart for ext.carpi radialissenen, håndleddet lett flektert. Ofte fokal ømhet ved frakturer proksimale scaphoid og ferske SL-skader.

Røntgen

Scafoidserie inkluderer 4 projeksjoner:

• Håndledd sidebilde - viktig for å avdekke fleksjonsgrad av frakturen og evt frakturluksasjon.
• Skråbilde med 20 grader supinasjon.
• Skråbilde med 20 grader pronasjon.
• Skafoidbilde (PA i ulnardeviasjon.

MR

• Pasienten skal henvises til MR etter 2 uker dersom vedvarende kliniske funn forenelig med scafoidfraktur (negativt røntgen).
• Det kan i noen tilfeller være hensiktsmessig å henvise direkte til MR for å avklare frakturer i skafoid, eks. bilateral klinikk, klinisk mistanke etter adekvat traume, høyrisikopasienter (ung, mann, alder 15–30 år) eller eldre pasient med artrose som vil bli stiv av gipsbehandling. Dette for å avgjøre om det foreligger en skafoidfraktur eller annen skade, for å potensielt forkorte unødvendig gipsetid.

CT

• Pasienten kan henvises til CT for å vurdere grad av tilheling, se "Oppfølging og kontroller".
• CT er også aktuelt for å vurdere stilling av ferske frakturer, disse konfereres som hovedregel med overlege på Skadepol ev. håndkirurg før henvisning til CT.

Radiologisk vurdering av tilhelning

Røntgen

• Se etter:
  • Begynnende sklerosering langs frakturspalte.
  • Manglende beinoverbroing.
  • Hvitlig proksimal del (begynnende osteonekrose).
  • Cystedannelse sentralt i knokkelen.
• Hvis man har gipsbehandlet et brudd og ser at det tilkommer sklerose og cystedannelser i relasjon til frakturspalten, tyder dette på at frakturene ikke tilheler. Frakturen bør da vurderes for operativ behandling.

CT

• Det er nok at frakturen er 50 % tilhelet for at pasienten kan avgipses og bruke hånden i vanlige daglige aktiviteter.

Frakturer med lav risiko for komplikasjoner

• Tuberkelfrakturer.
• Inkomplette collumfrakturer.

Frakturer med økt fare for komplikasjoner

• Dislokasjon over 1 mm.
• Vertikale skråfrakturer.
• Proksimale polfrakturer.
• Komminutte frakturer.

Klinisk mistenkt skafoidfraktur og negativ røntgen

• Kalkgips/scaphoidlaske.
• Kontroll etter 2 uker.
• Vurdere MR-henvisning akutt. Alternativt kontroll med klinisk test og evt nye røntgenbilder på 2 ukerskontrollen.

Scaphoidfraktur påvist på røntgen

• Flertallet av frakturene kan behandles konservativt.
  • Vurder frakturstilling, frakturtype og tid fra skadetidspunkt til konsultasjon/oppstart gipsbehandling.
  • Konferer overlege Skadepol ev. håndkirurg (Plastikkir. avd.) ved tvil om konservativ behandling.
• Kalkgips/scaphoidlaske, kontroll 2 uker.
• Tuberkelfraktur - kalkgips/scaphoidlaske, sluttkontroll 4 uker.

Konferer vakthavende håndkirurg (Plastikkir.avd) ved:

• Ferske skader
  • Åpen fraktur og/eller assosiert nevrovaskulær skade krever umiddelbar kirurgi.
  • Fraktur i proksimale pol (i proksimale 1/3 av skafoid).
  • Dislokert mer enn 1 mm.
  • Skafoidfraktur og samtidig SL-ligamentruptur.
  • Karpal instabilitet (lunatum tilt på røntgen) og kombinasjonsskader.
• Eldre skader
  • En skafoidfraktur som ikke viser tegn til tilheling etter > 12–18 uker med gips, bør henvises til kirurgi.
  • Sklerose og cystedannelser i relasjon til frakturspalten.
  • Forsinket oppstart med behandling ( > 3 uker).

Skafoid-lunatum vinkel måles på det laterale røntgenbildet som vist over. Normal SL-vinkel er 40-60°.

Klinisk mistenkt scaphoidfraktur

2. ukerskontroll

• Ved foreliggende MR-svar:
  • Påvist scaphoidfraktur - > syntetisk gips og kontroll 6 uker etter første kontakt.
  • Ingen skade - > avgipsning og mobilisering.
  • Ev. annen skade - > behandling ihht klinisk bilde og påvist skade.
• Dersom MR ikke er tatt:
  • Ny klinisk vurdering.
  • Dersom fortsatt klinisk mistanke tas nye røntgenbilder.
  • Dersom fortsatt ingen synlig fraktur - > syntetisk gips og henvising til MR for å avklare om det foreligger fraktur. Pasienten settes opp til kontroll for MR-svar etter 10 dager.

Kontrollintervaller røntgen- eller MR-verifiserte scaphoidfrakturer

• Pasienter med røntgen- eller MR-påviste scaphoidfrakturer skal ha sammenhengende gipsbehandling i minimum 6 uker. Unntaket er tuberkelfrakturene, disse gipses i 4 uker og har ikke behov for mellomkontroll.
• Kontroll 2 uker etter første kontakt:
  • Røntgenbilder.
  • Overgang til syntetisk gips i 4 uker.
• Kontroll 6 uker etter første kontakt:
  • Tentativt avsluttende kontroll.
  • Røntgenbilder og ny klinisk vurdering.
  • Dersom manglende tegn til tilheling forlenges gipsetid 3 uker. Vurderer henvisning til CT for vurdering av tilheling av frakturen.
• Ev. kontroll 9 uker etter første kontakt:
  • Røntgenbilder og ny klinisk vurdering.
  • Ev. også CT-svar:
    • > 50 % tilhelet fraktur kan pasienten avgipses og mobiliseres.
    • < 50 % tilheling på CT -- > Kontroll 12 uker. Vurder ny CT for vurdering av tilhelning.
  • Ved vedvarende kliniske tegn til manglende tilhelning og det ikke er rekvirert CT:
    • Henvist CT for vurdering av tilhelning.
    • Sett opp til kontroll 12 uker.
• Ev. kontroll 12 uker etter første kontakt:
  • Røntgenbilder og ny klinisk vurdering.
  • Ev. også CT-svar.
    • > 50 % tilhelet fraktur kan pasienten avgipses og mobiliseres.
    • < 50 % tilheling på CT - > konferer pasient med håndkirurg (Plastikkir. avd.).

Pasienten henvises til fysioterapeut på Skadepoliklinikken ved avgipsing.

• Non union - pseudoatrose.
• Osteonekrose.
• Sekundær radiocarpal artrose.

(A) RTG og (B) CT: Proksimal skafoidfraktur; non-union med avaskulær nekrose av proksimalfragmentet og SL-ligamentskade ("Kurt Nilsen"-tegn).

Båtbeinsbrudd (skafoideum) - NHI.no