Maternell sepsis

• Det anbefales bruk av ONEWS eller annet varslings system for å oppdage sepsis og følge utviklingen av alvorlige infeksjoner hos gravide og barselkvinner.
• Det anbefales at bredspektret antibiotika gis innen én time ved mistanke om sepsis.
• Det anbefales tidlig tverrfaglig behandling og overflytting til intensivavdeling.
• Det anbefales at man følger overordnede lokale sepsisprosedyrer i den videre intensivbehandlingen.
• Det anbefales ikke umiddelbar forløsning dersom kvinnen har stabilt blodtrykk og det ikke er tegn til fosterhypoksi.

Maternell sepsis er definert fra Verdens helseorganisasjon (WHO) som en livstruende organsvikt utløst av sannsynlig eller påvist infeksjon i svangerskap, fødsel, barseltid og ved abort.

Organsvikten er forårsaket av en ubalansert immunrespons som påvirker flere av kroppens vitale organer. Det som skiller «sepsis» fra «infeksjon» er organdysfunksjon som følge av en unormal vertsrespons1.

Septisk sjokk
Med septisk sjokk forstår man en subgruppe av sepsispasienter som har alvorlig sirkulasjonssvikt og avvik i cellulære responser og i metabolisme som trenger:

1. vasopressor for å holde MAP (middelarterietrykk) ≥ 65 mm Hg, og
2. som fortsatt har s-laktat > 2 mmol/l etter initial væskeresucitering2.

ONEWS (Obstetric Norwegian Early Warning Score System)

Er et varsling- og responsverktøy for å fange opp sykdom på et tidlig tidspunkt hos gravide og barselkvinner. Skåringssystemet brukes til å følge utviklingen og sikre at adekvate tiltak settes inn.

ONEWS inneholder standardisert vurdering av 6 vitale parametere: Respirasjon, O2 metning (SpO2), temperatur, blodtrykk, puls og bevissthetsgrad. Se kapittel ONEWS.

• Forekomst av maternell sepsis i høyinntektsland er 9-49/100.000 gravide avhengig av definisjon. Infeksjoner er underliggende årsak. Sepsis hos mor utgjør rundt 11 % av maternelle dødsfall3. Nyere studier viser at ved septisk sjokk er mortalitet i høyinntekstland rundt 14 %45.
• I Norge ble det funnet 5 mødre dødsfall forårsaket av sepsis i årene 1996-2015. Det tilsier dødelighet på < 1 sepsis/100.000 gravide6.

Svangerskapsrelatert årsak: choriamnionitt, endometritt, perineale infeksjoner, sårinfeksjoner etter keisersnitt og mastitt.

De hyppigste bakterier som forårsaker maternell sepsis:

• Gruppe A-streptokokker (hyppigste årsak).
• E-Coli.
• Gruppe B Streptokokker.
• Ukjent årsak, evt kombinasjon av flere bakterier.

Underliggende infeksjoner kan i sjeldne tilfeller forverres av svangerskapet (urinveisinfeksjoner, influensa, lungebetennelse, blindtarmbetennelse, listeriose og malaria). Se kapittel: Bakterielle infeksjoner og Barseltid; komplikasjoner, smertelindring hos ammende og tidlig hjemreise under avsnitt Infeksjoner i barsel.

Maternell sepsis er en vanskelig diagnose og nye kriterier er ikke testet i tilstrekkelig grad hos gravide eller barselkvinner.

Utfra dagens kunnskap foreslås det at en vurderer sepsis dersom høy temperatur ³38 0C, lav temperatur < 36 0 C og/eller RØDT utslag på ONEWS. Det er viktig at feber ikke er nødvendig for å avgjøre om sepsis er tilstede. Tenk også sepsis ved diffuse uklare smerter.

Sepsisdiagnosen, forutsetter organ dysfunksjon som konsekvens av infeksjon og settes når det er mer enn økning i 2 poeng i Sequential Organ Failure Score (SOFA skår). Tabell 1.

For en rask «bedside« sjekk og selektering av pasienter brukes i dag spesielt i sykehusmottak Quick SOFA (qSOFA). qSOFA definerer ikke sepsis; men er en enkel metode for å identifisere pasienter med høy risiko for å utvikle alvorlige komplikasjoner.

qSOFA kriteria er: infeksjon eller mistanke om infeksjon med minst 2 følgende kriterier vil gi risiko for alvorlig utfall:

• En akutt endring i bevissthetsnivå (Glasgow koma Skala < 13).
• Systolisk BT < 100 mm Hg.
• Respirasjonsfrekvens ≥ 22/minutt.

Dersom pasient skårer ≥ 2 av 3 kriterier, igangsettes lokal handlingsplan for sepsis. Skåringssystemets styrke er høy spesifisitet, mens sensitiviteten er svak. Kvinner som har hatt lavt BT i svangerskapet kan ha systolisk BT < 100 under fødsel og barseltid uten at det er patologi. Foreløpige studier konkluderer med at qSOFA ikke er egnet til å oppdage maternell sepsis7.

Imidlertid vil ONEWS inneholde alle 3 qSOFA kriterier, samt 3 tilleggskriterier (se nede).

Kriterier for sepsisdiagnose

I februar 2016 ble det publisert en ny sepsisdefinisjon, Sepsis-3, fra European Society of Intensive Care Medicine som erstatter SIRS kriterier (systemisk inflammatorisk respons syndrom). Begrepet alvorlig sepsis utgår fordi organsvikt inngår i dagens sepsisdiagnose3.

Sofa skår er et skåringsverktøy for å avdekke organdysfunksjon i 6 ulike organsystemer ved bruk avblodprøver og klinisk diagnostikk.

Tabell 1, Skåringsverktøy for å avdekke organdysfunksjon i 6 ulike organsystemer

Forkortelser: PAO2: arterielt partialtrykk surstoff, FiO2 fraksjon inspirert surstoff, MAP: middelarterietrykk, DA dopamin, DB dobutamin, A adrenalin, NA noradrenalin. For alle katekolaminer angis dosering i µg/kg/minutt i ≥60min. For DB enhver dose. aMed ventilasjonsstøtte.

HUSK: klinisk vurdering overstyrer alle skåringssystemer.

Tiltak 1. Tenk sepsis! Still diagnosen

Utfra dagens kunnskap foreslås at en vurderer sepsis dersom høy temperatur ≥38,0 C, lav temperatur < 36,0 C, eller/og RØDT utslag på ONEWS eller annet observasjonsskjema. Det er viktig at feber ikke er nødvendig for å avgjøre om sepsis er tilstede. Tenk også sepsis ved diffuse uklare smerter.

Unge og i utgangspunktet friske kvinner kompenserer lenge og det gjør det vanskeligere å stille diagnosen sepsis. Ved en klinisk påvirket pasient med temperatur < 36,0 C bør en tenke kald sepsis. Kald sepsis har dårligere prognose og kan lett feildiagnostiseres.

Bruk validerte verktøy for skåring, observasjon og respons som ONEWS. Se kapittel ONEWS.

Det er viktig med raskt legetilsyn ved mistanke av sepsis! (ut fra ONEWS responsskjema).

Tiltak 2. Stabiliser pasienten og ta prøver raskt

Stabilisere pasienten: etabler 2 gode tilganger med perifere venefloner. Start væskebehandling med iv Ringer-acetat. Gi O2 på maske. Tilkall anestesilege.

Vurder rask overflytting til overvåkningsavdeling.

Blodprøver tas, men prøvetakingen MÅ IKKE forsinke oppstart av intravenøs behandling

• Blodkultur 2 sett.
• Arteriell blodgass med laktat. Forhøyet blodgass laktat > 4 mmol/L er sterk indikator for multiorgan svikt.

Venøs blodprøve: CRP, Hvite med diff.telling, Hgb, EVF, Trombocytter, Koagulasjonsprøver/DIC: (Trc, INR; APTT, fibrinogen, D- dimer ,antitrombin), Na, K, Cl, Ca, ALAT, LD, CK, bilirubin, kreatinin , glukose , albumin. Procalcitonin - kan vurderes ved alvorlige infeksjoner med usikker årsak.

Det foreslås at avdelingen lager egen infeksjon prøvetakingspakke kalt «maternell sepsis» som inneholder foreslåtte venøse prøver og blodgassanalyse.

Det er store individuelle variasjoner av leukocyttverdier og CRP i graviditeten og særlig under og etter en normal fødsel.

Bakteriologiske dyrkningsprøver fra operasjonssår, vagina, cervix, hematom, urin, mamma, avhengig av symptomer og sannsynlig utgangspunkt. Denne prøvetakingen MÅ IKKE forsinke oppstart av intravenøs antibiotika behandling.

TILTAK 3. GI bredspektret antibiotika innen en time («the golden hour”)

Sepsis er en livstruende tilstand og rask diagnostikk og behandling er helt avgjørende for å redusere dødelighet. Tid til oppstart av antibiotika er assosiert med overlevelse9.

Standard antibiotika regime ved maternell sepsis:

Benzylpencillin iv 3 g x 4 i 10-14 dager.
+ Klindamycin iv 600 mg x 3-4 i 10-14 dager.
+ Eventuelt gentamicin iv 5-7,5 mg/kg x 1 (maksdose 500 mg x 1. Ved uttalt adipositas, konferer infeksjonsmedisiner vedrørende dosering).

Ved penicillinallergi

Klindamycin iv 600 mg x 3-4 i 10-14 dager.
+ Gentamicin iv 5-7,5 mg/kg x 1.

Ukjent etiologi: start med bredspektret antibiotika og smalne inn etter hvert som man får dyrkningssvar.

Kjent etiologi: Antibiotika styres etter resistensskjema.

Vurder kirurgiske tiltak. De MÅ IKKE forsinke oppstart av antibiotika

• Drenasje av abscesser/fjerning av alt nekrotisk vev så tidlig som mulig er essensielt.

• Utskrapning både ved mistanke om rester i uterus og der intet annet fokus finnes.

• Laparotomi og vurdering av hysterektomi hvis klinikk tilsier det (hvis mistanke om GAS/ nekrotisk uterus). Se emnet Infeksjoner i barsel.

• Fjern fremmedlegemer som IUD og cerclage.

Væske i.v.:

Det anbefales 1-2 liter væske ved maternell sepsis med hypotensjon eller tegn til hypoperfusjon10.

«Surviving Sepsis Campaign»11 anbefaler bolus med 30mL/kg væske/3 timer. Imidlertid kan denne anbefaling bli for aggressiv for gravide pasienter. Studier viser at kun 50 % av hypotensive sepsis pasienter responderer adekvat på iv væske. Hos de som ikke responderer vil væske medføre risiko for venstre ventrikkel diastolisk dysfunksjon, lungeødem, hjerneødem, tarmødem med økt intraabdominalt trykk og høyere mortalitet.

Dokumentasjon med tidsangivelse for innleggelse, diagnosetidspunkt, vitale parametere og starttidspunkt for antibiotika bør foreligge i kurve og/eller journal.

TILTAK 4 Fastsett videre behandling og behandlingsnivå

• Pasientgruppen har etter ny definisjon organsvikt og krever høy prioritet og kompetanse fra infeksjonsmedisiner og/eller intensivmedisiner.
• Benytt gjerne mobile team dersom tilgjengelig.
• Rask overflytting til intensivavdeling ved påvist maternell sepsis. Videre intensivbehandling bør følge lokale prosedyrer12.

TILTAK 5 Revurder valg av antibiotika innen 48 timer

• Mikrobiologiske dyrkningssvar foreligger vanligvis innen 48 timer. En revurdering utføres når lege har vurdert og dokumentert videreføring, endring eller seponering av antibiotika på bakgrunn av mikrobiologiske funn.
• Prinsipielt foretrekkes alltid et mest mulig smalspektret regime når det er mulig.

Forløsning ved maternell sepsis

Maternell sepsis alene er ikke en umiddelbar indikasjon for forløsning. Det fins ikke evidens at forløsning bedrer utfall13. Beslutningen om forløsning bør være individualisert og er avhengig av graviditetsalder og maternell- og foster-tilstand.

I de fleste tilfeller vil tiltak som forbedrer mors blodtrykk resultere i forbedring av utero-placentær perfusjon og dermed forbedre fosterets tilstand.

Forløsning bør utføres etter vanlige obstetriske indikasjoner etter at mor er stabilisert.

Viktig å huske

• Gravide og barselkvinner er i utgangspunktet friske og de fleste unge.
• Syke pasienter som er innlagt har mye større risiko for å utvikle sepsis på bakgrunn av sin sykdom enn gravide kvinner. Derfor har helsedirektoratet laget tiltakspakke for tidlig oppdagelse og behandling av sepsis14. Denne kan ikke direkte overføres på gravide og baselskvinner.

Forslag til forenklet tiltaksskjema ved mistenkt maternell sepsis er presentert i tabell 2

Tabell 2