Kardiovaskulære følgetilstander

Skade i det autonome nervesystemet er årsaken til mange av de kardiovaskulære følgetilstandene etter ryggmargsskade. Den kardiovaskulære dysfunksjonen hos pasienter med cervikale og høye torakale ryggmargsskader kan være livstruende og kan forverre de nevrologiske utfallene av ryggmargsskaden og bidrar til redusert livskvalitet. Pasientene har økt morbiditet og mortalitet som følge av den autonome dysfunksjonen.

De viktigste kardiovaskulære komplikasjonene i akuttfasen er bradyarytmier, hypotensjon, økte vasovagale reflekser, supraventrikulære/ ventrikulære ektopiske slag, vasodilatasjon samt venøs stase.

Viktige komplikasjoner i kronisk fase er ortostatisk hypotensjon og forstyrret regulering av blodtrykk, blodvolum og kroppstemperatur. Ved tetraplegi forekommer hyppig autonom dysrefleksi, svekket transmisjon av kardiale smerter, tap av muskelmengde i venstre ventrikkel og pseudoinfarkt

Hypotensjon er vanlig ved akutte ryggmargsskader. Årsaken kan være hypovolemi som resultat av multitraume, eller som resultat av selve ryggmargsskaden.

Hypotensjon kan føre til sekundær skade på ryggmargsnivå ved å redusere blodforsyningen til ryggmargen. Blodtrykkskontroll er derfor spesielt viktig i akuttfasen etter skade.

Ortostatisk hypotensjon (OH) er et fall i blodtrykk ved stående stilling. Dette kan medføre redusert perfusjon til hjernen og kan lede til synkope.

Måltidsindusert hypotensjon er definert som en reduksjon i SBP på ≥20 mmHg, eller en nedgang til < 90 mmHg hvis SBP var ≥100 mmHg før måltidet, innen 2 timer etter et måltid.

Belastningsrelatert hypotensjon er definert som fall i SBP under belastning ≥10 mmHg. Dette skyldes fall i total perifer motstand forårsaket av svekket sympatisk vasokonstriksjon. Det er et relativt hyppig symptom hos pasienter med ryggmargsskade. Hypotensjon kan også forekomme etter belastningen og kan vedvare i 1-3 timer.

Autonom dysrefleksi

Pasienter med skader over sjette brystryggvirvel er disponert for autonom dysrefleksi. Dette er en tilstand karakterisert av plutselig, ukontrollert sympatisk respons ledsaget av blodtrykksstigning grunnet tap av den supraspinale kontrollen til det sympatiske nervesystemet. Dette forårsaker ubalanse mellom det sympatiske og det parasympatiske nervesystemet. Autonom dysrefleksi er vanligvis utløst av en skade eller et irriterende stimulus. AD er preget av episodisk hypertensjon og per definisjon bradykardi. AD kan forekommer uten bradykardi.

Typiske tegn og symptomer på autonom dysrefleksi er intens hodepine, neseblødning, ansiktsrødme, flekket utslett og rødme over skadenivå, økt spastisitet, forhøyet blodtrykk, profus svette, bradykardi, gåsehud, frysninger uten feber, uklarhet, kvalme og angst.

Ubehandlet er tilstanden potensielt truende og kan føre til retinalblødning, subaraknoidal blødning, intracerebral blødning, myokardinfarkt, anfall og død.

HYPOTENSJON

ISAFSCI - International Standards to document Autonomic Function following SCI (ISAFSCI) er utviket av ASIA (American Spinal Injury Association) og ISCoS (International Spinal Cord Society) for å dokumentere autonome funksjoner etter ryggmargsskade.

• Normalt systolisk blodtrykk (SBP) er per definisjon: 91-139 mmHg
• Normalt diastolisk blodtrykk (DBP) er per definisjon: 61-89 mmHg
• Normal hjerterytme (HR) er per definisjon: 61-99 slag per minutt

Ikke-medikamentell behandling av hypotensjon:

• Unngå brå endringer i posisjon (spesielt om like etter at pasienten har våknet), langvarig sengeleie, høye utetemperaturer, store måltider (spesielt raffinerte karbohydrater), alkohol, kraftig fysisk anstrengelse og medikamenter med vasodepressive og eller vasodilaterende egenskaper (diuretika, nitrater, Nifedipin).
• Økt inntak av salt (ikke ved hypertensjon) og av væske (2-2,5 l per dag), små, hyppige måltider, heve hodeenden på natt (motvirker hypertensjon), fysiske aktiviteter som motvirker hypotensjon, regelmessig fysisk trening, og bruk av støttestrømper og mavebelte.
• Ved måltidsindusert hypotensjon anbefales vann før og under måltid, små, hyppige måltider, unngå store måltider, unngå alkohol før og etter mat, sitte tilbakelent etter måltid, redusert inntak av raffinerte karbohydrater og bruk av mavebelte.
• Ved belastningsrelatert hypotensjon anbefales adekvat hydrering før belastning, unngå mat flere timer før belastning - forhindre måltidsrelatert hypotensjon, økt daglig inntak av salt, hydrering under belastning for å forebygge dehydrering etter belastning, bruk av mavebelte og kompresjonsstrømper. Aktivitet i liggende posisjon (svømme, ro) er gunstig.

Medikamentelle tiltak:

• Volum ekspansjon

• Fludrokortison – 50-200 mcg daglig

• Sympatomimetika
  • Midodrin (Hypotron®) – 2.5-10 3 ganger daglig
  • Droksidopa (Northera® – godkjenningsfritak)
• Målrettet
  • Desmopressin: nattlig polyuri
  • Erytropoietin: anemi

Vanligvis vil anbefalt mean arterial pressure (MAP) grense ligge rundt 85 mmHg, men dette kan variere noe fra pasient til pasient. Konferér med operatør for anbefalt MAP-grense!

AUTONOM DYSREFLEKSI

Akuttbehandling:

Sett pasienten opp 90 grader og senk bena hvis mulig. Dette forebygger ytterligere BT-stigning. Rask sjekk av mulig triggere. Hvis BT ikke bedres etter 1 minutt – vurder farmakologiske tiltak.

• Hvis SBT >150 mmHg vurder farmakologisk behandling
• Hvis SBT >170 mmHg er farmakologisk behandling påkrevet. Det vil redusere risiko for blødning og gi tid til å identifisere årsaken.

Ikke-medikamentelle tiltak:

Bruke løstsittende klær, omhyggelig kontroll av blæren, hyppig avlasting av trykk i stol/ seng, unngå overdreven soleksponering, observer vanntemperaturen, unngå forbrenning samt opplæring av pasient og pårørende om autonom dysrefleksi.

Medikamentelle tiltak:

Ved blodtrykk over 150 mmHg gi nitroglyserin –1 nitrospray eller ½ tablett under tungen, så sant det ikke foreligger kontraindikasjoner. Dosen kan gjentas hvert 5. - 10. minutt. 5 mg nitroplaster på brystet eller overarmen kan også brukes og fjernes når blodtrykket er under kontroll.

Nifedipin 10 mg er et alternativ. Instruer pasienten å bryte kapselen og svelger innholdet. Effekt varer lengre enn nitroglyserin.