Skuddskader

Skuddskaders alvorlighetsgrad er avhengig av hvilke strukturer som blir truffet, og den mengde energi som blir overført til vevet. Ammunisjonens kaliber og oppbygging er avgjørende for hvordan energien overføres. Energien (E) er proporsjonal med prosjektilets vekt (m), men øker med kvadratet av hastigheten

(v) (E=1/2 mv2).

I det prosjektilet penetrerer vevet oppstår det en pulserende, temporær kavitet som river vevet i stykker. Størrelsen av kaviteten er avhengig av avgitt energi ved oppbremsing av prosjektilet. Organer kan være skadet langt unna den gjenværende, permanente sårhulen. Vevsødeleggelsen er derfor mest omfattende ved skader påført av høyenergiprosjektiler og ved ekspanderende ammunisjon som deformeres og bremses opp. Skuddskadene blir større i vev med stor tetthet, som lever, milt, hjerne og muskulatur.

Sår som følge av lavenergiprosjektiler fra små håndvåpen krever minimalt med debridement, mens dette må være omfattende ved høyenergiskader fra rifler og ved nærskudd med hagle. Men det er en glidende overgang fra «høyenergi-» til «lavenergi-» våpen.

Dødt vev skal fjernes. Ved ekstremitetsskader skal benbiter som ikke er sirkulerte, fjernes. Løst ben i ansikt og skalle kan brukes ved rekonstruksjon og skal bevares. Av hud skal man spare mest mulig og skjære langsgående for å komme til uten å fjerne hud. Fascier skal åpnes, dette gjelder også om man har åpne skader. Nerveender merkes med bendelbånd. Når man har gjort kirurgisk debridement og fjernet nekrotisk vev, skal sårhulene skylles med ni liter fysiologisk saltvann. Det skal ikke brukes pulslavage, men bare gravitasjonskraft ved skyllingen. Antibiotika gis som profylakse, hvilket og hvor lenge avhenger av hvilket organ som er skadet (se kap. 23, Antibiotikaprofylakse og immunisering). Sårhulen pakkes løst med tørre kompresser. Hvis det ikke er infeksjonstegn, (feber, tachycardi, sterke smerter, våt kompress) lukkes såret etter fem dager. Ved sutur av såret skal fibrinhinnen som er dannet i bunnen av det rene såret ikke vaskes bort. Den beskytter mot bakterieinvasjon. Ved omfattende skader forårsaket av høyenergi ammunisjon og ved fragmenterende ammunisjon hvor man ikke kan forvente å få fjernet alt dødt ved første debridement, anvendes vakuumassistert sårbehandling (VAC-behandling). Sjokkbølgen kan ha laget skade som manifesterer seg etter hvert. Skadesonen kan være vanskelig å identifisere ved første revisjon. Ved skader forårsaket av høyenergivåpen synes vevsnekrosen å spre seg videre utover den initielle vevsødeleggelsen. Såret blir da ofte infisert. Vevsødeleggelsen i såret gir systemisk påvirkning og vitale funksjoner blir påvirket.

Etter første revisjon skal såret pakkes løst eller VAC-behandling benyttes. Ferske sår kan forårsake noe blødning og mye vevssekresjon, og det er viktig at VAC-systemet ikke går tett.

Ved sårpakking skiftes det ikke på såret før primærlukkingen hvis det ikke er infeksjonstegn. Ved VAC-behandling gjøres sårtilsyn med eventuelt ytterligere debridement etter 24 timer eller ved forverring av fysiologiske parametere ved høyenergiskader. I noen gunstige tilfeller kan dette utsettes til etter 48 timer. Demarkert vev eksideres og behandlingen kan repeteres daglig de første 3 dagene eller ved behov. Når nekrosene avtar og pasienten er stabil, kan man la det gå lenger tid mellom revisjonene. Dette skal gjøres til man har fått et rent sår uten videre nekrotisering. Det kan ta uker.

Man må telle skuddhullene og ved røntgen kartlegge prosjektilene i kroppen. Summen av hull og prosjektiler må være delelig på to. Hvis det ikke er det, har man oversett et prosjektil som ligger langt unna innskuddsstedet. Et gjennomgående skudd gir to hull, men ikke noe prosjektil. Plasseringen av inn- og utskuddsåpningen kan gi en pekepinn om hvilke organer som er skadet. Skudd går av og til ikke i rett linje i kroppen, men kan følge fettvev eller rikosjettere fra knokkel.

Prosjektiler i kroppen behøver man vanligvis ikke fjerne. Blyforgiftning anses ikke som et problem. Prosjektiler i hjerte og kar kan embolisere. Røntgen i to plan eller CT er nødvendig for å fastslå hvor prosjektilet ligger.

Hvis hagleskudd har én stor innskuddsåpning, betyr det at eksplosjons­energien har gått inn i pasienten. Det vil være stor vesskade med behov for debridement. Hvis det er separate hull fra hvert hagl, er det lite energi som ikke krever debridment. Skadens alvorlighetsgrad vil være avhengig av om underlikkende organ er penetrert.

Prosjektiler fra luftvåpen har liten energi, men kan under uheldige omstendigheter penetrere inn i skalle, thorax og abdomen. Det skal tas CT eller røntgenundersøkelse i to plan. Det samme gjelder ved hagleskudd.

«Non lethal weapons» er betegnelsen på våpen med ammunisjon som skal gi smerte og ubehag og skremme bort uten å drepe. Såkalte gummikuler, som lager smertefulle slagskader på kroppen, er eksempel på dette. Selv om de harde gummikulene ikke er ment å skulle gå gjennom huden, kan de penetrere skallen og er ikke uten dødsrisiko.