Sikre at pasienter med multippel sklerose (MS) vurderes og eventuelt behandles for tyreoideasykdom før, under og etter behandling med alemtuzumab (Lemtrada®).

Det monoklonale antistoffet alemtuzumab - CD52-blokker - er effektiv behandling for pasienter med aktiv MS-sykdom. 35–40 % av pasientene som får behandling med alemtuzumab, utvikler ulike former for autoimmun tyreoideasykdom. Risikoen er størst hos dem som tidligere har hatt tyreoideasykdom eller har familiær belastning for autoimmun sykdom. Tyreoideasykdommen kommer oftest 16–23 måneder etter første syklus, men kan iblant komme allerede før andre syklus (innen 12 mnd.) eller opptil 4 år etter siste syklus. Tyreoideasykdommen varierer fra mild og kortvarig til komplisert og langvarig. Pasienter som får tyreoideasykdom som følge av Lemtrada behandling, bør tas hånd om av endokrinolog eller indremedisiner med kunnskap om tyreoideasykdommer, og det er ofte behov for samarbeid med både endokrinkirurger og øyeleger.

Før behandling med alemtuzumab

Vurder pasienten med tanke på autoimmun tyreoideasykdom:

• Anamnese med tanke på egen eller familiær autoimmun sykdom (tyreoideasykdom, diabetes type 1, allergi, astma, cøliaki, vitamin B12-mangel, vitiligo, alopeci, leddgikt, binyrebarksvikt, autoimmun tarm- eller leversykdom).
• Mål TSH hos alle.
• Suppler med måling av fritt-T₄, fritt-T3, anti-TPO og TRAS (antistoff mot TSH-reseptor) ved unormal TSH eller ved autoimmun sykdom i anamnesen.
• Informer om risikoen for utvikling av tyreoideasykdom, og om tyreoideasykdom i svangerskap, se Hypertyreose og svangerskap og Hypotyreose og svangerskap.
• Før alemtuzumab gis til pasient med tidligere eller nåværende tyreoideasykdom, må behovet for behandling av tyreoideasykdommen vurderes. Pasienten bør henvises endokrinolog for vurdering ved prøvesvar som kan gi mistanke om autoimmun tyreoideasykdom (unormal TSH, forhøyet anti-TPO eller forhøyet TRAS).

Oppfølgning etter behandling med alemtuzumab

• Den månedlige standardoppfølgningen etter behandling med alemtuzumab bør inkludere måling av TSH.
• Hos de fleste som får tyreoideafunksjonsforstyrrelse starter dette med supprimert TSH (< 0,01 mU/l). Utviklingen til manifest hypertyreose eller hypotyreose kan i neste omgang skje raskt.
• Ved TSH < 0,01 mU/l eller > øvre referansegrense tas full tyreoideastatus (TSH, fritt-T₄, fritt-T3, TRAS og anti-TPO) og man bør henvise til endokrinolog. TSH skal måles minst hver 3. måned i 4 år etter sist dose med alemtuzumab. Ved noen sentra måles TSH hver måned i 5 år etter siste dose, følg i så fall lokale rutiner.

Graves’ sykdom etter behandling med alemtuzumab

Graves’ sykdom ses hos ca. 80 % av pasientene som utvikler autoimmun tyreoideasykdom etter behandling med alemtuzumab. Kjennetegnes av unormal tyreoideafunksjon kombinert med forhøyet TRAS (anti-TPO er også ofte forhøyet).

Klassisk Graves’ sykdom med hypertyreose

• For generell informasjon om Graves’ sykdom med hypertyreose se Graves' hypertyreose.
• Sykdomsaktiviteten varierer ofte mer enn man ellers er vant med ved Graves’ sykdom, og det kan være vanskelig å få god kontroll på sykdommen med lavdose tyreostatika. Ved tegn til raske svingninger i stoffskiftet anbefales ”block-and replace-behandling” med tyreostatika og levotyroksin.
• Ved asymptomatisk sykdom: Kontroller tyreoideaprøvene før oppstart av tyreostatika for å fange opp om pasienten har rask spontan remisjon/rask utvikling av hypotyreose (se nedenfor).
• Noen pasienter kan ha svært aktiv sykdom med TRAS > 200 IE/l. Block-and-replace-behandling anbefales gjennom hele sykdomsperioden, som kan ta flere år.
• Ca. 13 % av pasientene utvikler endokrin øyesykdom, Endokrin øyesykdom - Graves orbitopathi - GO.
• Tyreostatika bør kontinueres til TRAS er normalisert dersom pasienten tolererer behandlingen greit og sykdommen er under god kontroll. Dersom behandlingen avsluttes før TRAS er normalisert, er det risiko for residiv.
• Vurder definitiv behandling av Graves’ sykdom (total tyreoidektomi eller radiojodbehandling) dersom det er vanskelig å få kontroll på stoffskiftet, ved behov for langvarig behandling med tyreostatika, veldig høye TRAS og planlagt graviditet, ved medikamentallergi eller om pasienten utvikler endokrin øyesykdom.
  • Radiojodbehandling anbefales generelt ikke om pasienten har endokrin øyesykdom, røyker, har svært høy TRAS, stort struma eller ønsker svangerskap i løpet av de neste 6 måneder, se Graves' hypertyreose.
  • Ved tyreoidektomi er det viktig at pasienten opereres av erfaren endokrinkirurg, og at behandling med levotyroksin følges opp av endokrinolog eller fastlege etter tyreoidektomi.

Graves’ sykdom med hypotyreose på grunn av blokkerende TRAS

• For generell informasjon om primær hypotyreose se Hypotyreose.
• Ses hos ca. 20 % av dem som får Graves’ sykdom etter behandling med alemtuzumab.
• Disse pasientene kan raskt få svært lavt stoffskifte. Det er viktig å starte tidlig behandling med høy nok dose levotyroksin, og justere dosen månedlig i starten.
• Når Graves’ sykdom er over og TRAS er normalisert, bør behandling med levotyroksin trappes ned og seponeres.
• Vedvarende forhøyet anti-TPO tilsier økt risiko for at pasienten har utviklet eller vil utvikle en autoimmun hypotyreose (se avsnitt under) Hypotyreose.
• TRAS-aktiviteten kan hos noen konvertere fra blokkerende til stimulerende. Pasienten vil da under sykdomsforløpet utvikle hypertyreose og behøve ”block-and replace-behandling” med tyreostatika og levotyroksin.

Autoimmun tyreoiditt

• Forhøyet anti-TPO tilsier at autoimmun tyreoiditt foreligger.
• Autoimmun tyreoiditt medfører økt risiko for å utvikle hypotyreose, som enten kan være forbigående i løpet av måneder (likt det som ses ved postpartum-tyreoiditt) eller varig som en sedvanlig autoimmun hypotyreose.
• Utvikling av forhøyet TSH tilsier at hypotyreose er i ferd med å utvikle seg. Hypotyreosen utvikles langsommere enn hos pasient som får hypotyreose på grunn av blokkerende TRAS.
• Blokkerende TRAS er årsak til hypotyreosen hos 30–50 % av pasienter som får hypotyreose etter behandling med alemtuzumab. TRAS må derfor måles hos alle med hypotyreose.
• Hypotyreose behandles med levotyroksin etter vanlige retningslinjer, se Hypotyreose.
• Med mindre pasienten har planer om svangerskap de neste par årene, bør levotyroksin forsøksvis seponeres etter 1–2 år, i alle fall dersom anti-TPO normaliseres. Ved fortsatt forhøyet anti-TPO er det risiko for at pasienten vil ha et varig levotyroksinbehov, som vil synliggjøres ved stigende TSH under nedtrappingsforsøket.

Subakutt og silent tyreoiditt

• Forbigående, ikke-autoimmune former for tyreoiditt (subakutt og silent tyreoiditt) er differensialdiagnoser til de autoimmune tyreoideasykdommene som alemtuzumab kan medføre.
• Diagnostiseres ved patologi i tyreoideaprøver (typisk tyreotoksisk fase etterfulgt av hypotyreot fase) og normale nivå av anti-TPO og TRAS. SR og CRP kan være forhøyede ved subakutt tyreoiditt.
• Tyreoideascintigrafi utført under tyreotoksisk fase vil gi manglende isotopopptak.
• Pasienten bør i første omgang bare observeres. Ved behov behandles pasienten etter vanlig retningslinjer med betablokker, antiflogistika og ev. steroider i tyreotoksisk fase. Noen pasienter vil behøve forbigående behandling med levotyroksin. Stoffskiftet er oftest normalisert etter 6–9 måneder.
• TRAS bør følges; vær oppmerksom på at pasienten kan utvikle Graves’ sykdom i forløpet.

Svangerskap og tyreoideasykdom etter alemtuzumab-behandling

• Tyreoideasykdom i graviditet gir økt risiko for mor og barn, se Hypertyreose og svangerskap og Hypotyreose og svangerskap.
• Hos kvinner som ønsker barn, bør man før alemtuzumab gis informere om risiko for tyreoideasykdom ved graviditet.
• Når MS-sykdommen er stabil, er det anbefalt ikke å vente for lenge med å bli gravid. Generell anbefales at man venter med graviditet til 4 måneder etter siste dose alemtuzumab og at alle tyreoideaprøvene bør være normale og ev. tyreoideasykdom bør være stabil før graviditet.
• Pasient som har fått alemtuzumab og har graviditetsønske, bør månedlig få målt TSH i forbindelse med rutine MS-kontrollprøver, supplert med fritt-T₄, fritt-T₃, anti-TPO og TRAS ved unormal TSH.
• Når graviditet er bekreftet bør pasienten i første trimester måle TSH med 2 ukers mellomrom, da hypotyreose på grunn av blokkerende TRAS i denne perioden må fanges opp og behandles raskt. TRAS bør følges månedlig.
• Ved patologi i tyreoideaprøvene bør pasienten omgående henvises endokrinolog for videre oppfølgning gjennom graviditeten.
• Graves’ sykdom under graviditet bør følges av endokrinolog og fostermedisiner etter vanlige retningslinjer.
• Dersom mor har høy TRAS i siste trimester, bør barnet etter fødselen følges av barnelege, med hensyn på hypertyreose risiko de første ukene etter fødselen, se Hypertyreose og svangerskap.
• Informasjonsskriv om Graves’ sykdom, høy TRAS og undersøkelse av barnet bør følge mor til fødeavdelingen. Oppfølgingsplan for barnet må være laget før hjemreise fra sykehuset, se Hypertyreose og svangerskap.