C15.9 Kreft i magesekken .

C16.9 Spiserørskreft.

Nivolumab i kombinasjon med fluoropyrimidin- og platinabasert kombinasjonskjemoterapi indisert til førstelinjebehandling hos voksne med HER2-negativ avansert eller metastatisk adenokarsinom i ventrikkel, gastroøsofageal overgang (GEJ) eller øsofagus, hvor tumorene har PD‑L1‑ekspresjon med en kombinert positiv score (CPS) ≥5.

Denne kuren er definert med maksimal overflate på 2,2 m² for medikamenter som doseres etter overflate.   

Kurintervall: 14 dager

Før oppstart med nivolumab anbefales  

• Serologisk screening av hepatitt B og C
• Troponin/proBNP  

(Blodprøvepakke «Immun Screening» i DIPS OUS)

FLOX: DPYD analyse anbefales før kurstart. DPYD genotyping (anx.no)

• Vurderes av lege før hver behandling

• Kurkriterier: Nøytrofile granulocytter ≥ 1, 5 x 10⁹/L og trombocytter ≥ 100 x 10⁹/L

   

  EKG tas ikke rutinemessig. Kardiologisk vurdering etter individuell vurdering.

For å avdekke tegn på begynnende immunrelaterte bivirkninger skal pasienten, før hver infusjon, utspørres om gastrointestinale plager (diaré/magesmerter), hudutslett, tungpust, hoste, hodepine eller synsforstyrrelser. Utvidet anamnese med klinisk undersøkelse utføres der det anses nødvendig. Det anbefales bruk av sjekkliste.

Blodprøvesvar som må foreligge før infusjon:  

Nyrefunksjon (kreatinin), leverstatus (ALAT, ALP, GT, bilirubin, albumin og LD), elektrolytter (Na, K, Mg, Cl og Ca), glukose, hematologi (Hb, leuk med diff. og trombocytter), inflammasjonsmarkør (CRP).

Avvik betyr ikke nødvendigvis at kur ikke skal gis, men må vurderes i samråd med lege og kan innebære videre utredning.

Andre blodprøver (skal ikke forsinke behandling)

Thyroidea status (TSH/fT4). Så lenge FT4 er normalt er det i utgangspunktet ikke nødvendig med tiltak på bakgrunn av TSH.

Binyrebarkstatus (kortisol, tas på morgen)

(Blodprøvepakke «INFU immun 2» i DIPS OUS)

Forslag til blodprøver som anbefales tatt på klinisk indikasjon:

Prolaktin, troponin/proBNP, amylase

Moderat emetogenisitet.  Antiemetika kan administreres i henhold til lokal klinisk praksis basert på pasientens toleranse, som profylakse eller behandling.

Første forslag:

• Ondansetron 8 mg x 2 dag 1. Tas en time før kur.
• Deksametason 8 mg dag 1. Tas en time før kur.

NB: På grunn av risiko for senkvalme av oksaliplatin og ev. bivirkning av 5-FU, vurder å gi deksametason 8 mg x 1 dag 2 og 3 og ondasetron 8 mg x 2 dag 2.

Andre forslag:

Ved manglende effekt av det første forslaget anbefales det å skifte ut ondansetron med akynzeo(netupitant/ palonosetron).

• Netupitant/ palonosetron 300 mg/0,5 mg x 1, dag 1. Tas en time før kur.
• Deksametason 8 mg x 1. Tas en time før kur.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

NB: Steroidbehandling er generelt uheldig ved behandling med nivolumab siden det kan redusere effekten av behandlingen, så man bør tilstrebe lavest mulig doser i premedikasjonen og som antiemetisk behandling.

• DPYD analyse anbefales før kurstart. DPYD genotyping (anx.no)
• Anafylaksiberedskap tilgjengelig grunnet risiko for infusjonsrelaterte reaksjoner.

• Nivolumab skal gis før kjemoterapi
• Benytt PVC-fritt infusjonssett med 0,2 µm filter for nivolumab.

• OBS! Oksaliplatin må blandes i glukose 50 mg/ml, og det må skylles med glukose 50 mg/ml.

FLOX:

• Ved hematologisk toksisitet utsettes kur til tilfredsstillende blodprøver.
• Ved palliativ behandling vurder dosereduksjon 20-25 %
• Ved perifer neuropati vurder dosereduksjon oksaliplatin med 25 %, evt ytterligere reduksjon eller seponering.
• Ved alvorlig hematologisk toksisitet og annen toksisitet som mucositt, enteritt, utsett/seponer kur og undersøk om det foreligger genetisk variant med lavt nivå av DPD.
• Ved kardiologisk toksisitet, utsett kur, kardiologisk vurdering.

Nivolumab

Ingen dosejustering. Ved problematisk toksisitet, vurder pause og ev. kortikosteroider. Vurder utsettelse av kur ved betydelig stigende leververdier.

Oksaliplatin: vevsirriterende

Fluorouracil: vevsirriterende

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Nivolumab: Antistoffer brytes ned til aminosyrer. Halveringstid omtrent 4 uker.

Oksaliplatin: Metaboliseres i nyrer. Skilles hovedsakelig ut via urin.

Fluorouracil: via urin og respirasjon.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Oksaliplatin:

• Hypersensitivitetsreaksjoner kan forekomme. Allergiske reaksjoner (infusjonsreaksjoner) ved medikamentell kreftbehandling. Infusjonen stoppes, ev. medisinering. Oksaliplatin kan restartes, vurder forlenget infusjonstid ved påfølgende kurer (-opptil 6 timer). Pasienten skal observeres 2 timer etter start av oksaliplatin.
• Perifer nevropati/parestesier og dysestesi kan komme kort tid etter infusjonen. Kuldeutløst nevropati/dysestesi: perifert og larynx-spasme (laryngofaryngealt syndrom). Pasienten informeres om å unngå kalde drikker samt være forsiktig ved kuldeeksponering, bruke hansker når man skal ta noe ut av fryseren, kle seg godt ved kjølig værforhold etc.

Fluorouracil:

• Anoreksi, magesmerter, mucositt/stomatitt, konjunktivitt, rhinitt, neseblødning, dermatologisk toksisitet.
• Kardial affeksjon med brystsmerter og arytmi, nevrotoksisitet.
• OBS alvorlige bivirkninger med benmargsaffeksjon, mucositt, enteritt, febril nøytropeni og diare ved DPD-mangel.

Nivolumab

• Infusjonsrelaterte: frostanfall, feber, influensalignende symptomer, smerte, stivhet, hoste, kvalme, brekninger.

Ved infusjonsrelaterte bivirkninger må infusjonen stoppes. Pasienten overvåkes til symptomene opphører.

• Enteritt, pneumonitt, hudutslett, fatigue, leversvikt, endokrine påvirkninger

Immunterapi-bivirkninger - akuttmedisinsk prosedyre

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Nivolumab