Livsstilsbehandling ved fedme

09.12.2023Versjon 1.0Forfatter: Dag Hofsø, Paal Methlie, Jørn Vegard Sagen, Tone Gretland Valderhaug, Sondre Vatne Meling, Mette Svendsen, Jøran Hjelmesæth

Bakgrunn 

Intensiv livsstilsbehandling med konsultasjoner i grupper og individuelt med uker til måneders intervaller over flere år har vist å gi større vektreduksjon (omkring 4 kg), bedre fysisk form, lavere HbA1c, mindre søvnapné, lavere fettinnhold i lever, mindre depresjon, mindre urininkontinens, mindre nyresykdom og bedre livskvalitet enn konvensjonell behandling. Intensiv livsstilsbehandling har imidlertid ikke vist redusert forekomst av kardiovaskulære hendelser sammenliknet med standard behandling hos pasienter med type 2 diabetes.

Behandling 

Kalorirestriksjon

Å redusere energiinntaket (karbohydrater eller fett eller begge deler) er den mest effektive metoden for å oppnå vekttap. Ulike diettprinsipper (lavfett-, lavkarbo-, høyproteindiett eller lav glykemisk kost) med eller uten måltidserstatning (pulver, shaker og barer) har vist liknende effekt på varig vekttap (≥ 2 år).

 

For å kunne anbefale en kostplan kan man gjøre et estimat på personens totale energiforbruk. En persons energiforbruk i hvile (hvilestoffskiftet) bestemmes i stor grad av personens fettfrie masse. Energiforbruket i hvile er omkring 1 kcal/kg/time, 24 kcal/kg per døgn. En person med lav fysisk aktivitet (Aktivitetsfaktor 1,25) vil da ha et totalt energiforbruk på omkring 30 kcal/kg per døgn og dette kan brukes som et utgangspunkt ved estimering av totalt energibehov. Estimatet er svært grovt og flere faktorer spiller inn. Menn har høyere muskelmasse og dermed noe høyere energiforbruk per kilo kroppsmasse enn kvinner. Videre avtar energibehovet i hvile med økende alder (tap av muskelmasse) og ved økende kroppsvekt (mindre andel muskelmasse ved økende grad av overvekt). Det finnes flere formler for å beregne energibehovet i hvile. Ett eksempel er Mifflins formel som kalkulerer hvilestoffskiftet basert på alder, høyde, vekt og kjønn. I tillegg estimerer flere vekter med kroppssammensetningsanalyser (bioimpedansmåling) hvilestoffskiftet direkte basert på målinger og oppgitte data. Selv om estimatene kan være gode på gruppenivå er estimatene på individnivå ganske upresise. For å beregne det totale energibehovet må hvilestoffskiftet multipliseres med en aktivitetsfaktor:

 

Aktivitet

Aktivitetsfaktor

Sengeliggende

1,1-1,2

Stillesittende

1,3-1,5

Lettere aktivitet

1,6-1,7

Meget aktiv

1,8-1,9

Ekstremt aktiv

2,0-2,4

 

Totalt energibehov kan også bregnes ved bruk at tilgjengelig kalkulatorer, Beregning av kaloribehov - NHI.no.

 

Det anbefales en diett som gir et energiunderskudd på minst 500-1000 kcal/døgn. Dette vil i begynnelsen gi et vekttap på 0,5-1 kg per uke. Etter hvert som vekten avtar vil effekten reduseres frem til man er i en ny likevekt mellom vekt og energiinntak/forbruk. Energiforbruket i hvile reduseres i større grad enn tapet i kroppsmasse skulle tilsi, fenomenet kalles metabolsk adaptasjon. I en studie med 10% vekttap var 40% av reduksjonen i hvilestoffskiftet (40 av 100 kcal/dag) forårsaket av dette fenomenet. Dette, sammen med økt sult og mindre metthet etter måltider, gjør at varig vektreduksjon er svært utfordrende.

 

Personer som har et stort initialt vekttap har minst like stor sannsynlighet med å lykkes med varig vektreduksjon. Det kan derfor være fornuftig å forsøke en vanlig lavkaloridiett (800-1200 kcal/dag) eller en mer uttalt lavkaloridiett (< 800 kcal/dag) de første 6-12 ukene av et vektreduksjonsforsøk for å oppnå større vekttap på både kort og lang sikt. En multivitamintablett daglig i vektreduksjonsfasen er anbefalt.

 

Kostholdsplanleggeren og Start (kostverktoyet.no) er kostholdsverktøy som kan brukes av pasienter og behandlere for å finne forslag til måltider og ukemenyer for barn, ungdom og voksne. I tillegg inneholder Kostholdsplanleggeren generelle kostråd samt en matvaretabell med oversikt over energi og næringsinnhold i de vanligste matvarene i Norge. Det kan være fornuftig å be pasienten føre en dagbok/logg (flere gratisapper er tilgjengelig) hvor mat og drikke med kaloriinntaket og fysisk aktivitet registreres.

 

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet, spesielt kondisjonstrening, gir i kombinasjon med kalorirestriksjon en liten tilleggseffekt på vektreduksjon (2-3 kg). Styrketrening anbefales for å bevare muskelmasse. Det er viktig å understreke at trening har positive helsegevinster også utover vektreduksjon. Forsiktig start og gradvis progresjon anbefales for å unngå unødvendige belastningsskader. Sykling og svømming gir effektiv trening uten å belaste vektbærende ledd. Den generelle anbefalingen om minst 150-300 minutters moderat aktivitet (tilsvarende rask gange) per uke gjelder også pasienter med fedme. Betydningen av fysisk aktivitet i vekstabiliseringsfasen er uavklart, men flere studier har vist at pasienter som lykkes med varig vektreduksjon ofte trener mye.

 

Atferdsbehandling

Pasient og behandlere bør bli enige om meningsfulle og realistiske mål (inkludert vektmål, 5-10% vekttap over lengre tid uten medikamentell behandling) som kan nås på kort og lang sikt. Livsstilsbehandlingen må tilpasses den enkelte pasients fysiske og psykiske kapasitet samt ønsker og preferanser. Behandler bør tilstrebe å forsterke pasientens indre motivasjon for livsstilsendring. Pasienten bør oppfordres til hyppig egenmonitorering av vekt, men ensidig fokus på vekt bør unngås ved aktiv spiseforstyrrelse. En del pasienter ønsker å bli normalvektige, men selv om noen oppnår det er normalvekt ofte et urealistisk mål.

Oppfølging 

Tett oppføling individuelt og/eller i gruppe (≥14 oppmøter første halvår) anbefales og har vist å gi 5-10% vektreduksjon. Oppfølging i spesialisthelsetjenesten kan være fra 6-24 måneder avhengig av tilbud, behov og ønske. Etter avsluttet livsstilsbehandling i spesialisthelsetjenesten bør videre oppfølging sikres hos fastlege, gjerne i samarbeid med andre kommunale tilbud.

Referanser 

1. Pi-Sunyer X. The Look AHEAD Trial: A Review and Discussion Of Its Outcomes. Curr Nutr Rep. 2014;3(4):387-91. DOI: 10.1007/s13668-014-0099-x

2. Nordic Nutrition Recommendations 2012 Integrating nutrition and physical activit 2012.

3. Martin A, et al. Tissue losses and metabolic adaptations both contribute to the reduction in resting metabolic rate following weight loss. Int J Obes (Lond). 2022;46(6):1168-75. DOI: 10.1038/s41366-022-01090-7