Osteomyelitt

25.04.2023Versjon 2.7Forfatter: Dag Henrik Reikvam, Marianne Westberg og Vidar Ormaasen

Bakgrunn 

Infeksjon i benvev. Flere klassifikasjoner finnes, viktigst for behandling er skillet mellom:

 

  1. Infeksjon uten devitalisert vev (= uten sekvester) a.k.a. akutt osteomyelitt
  2. Infeksjon med devitalisert vev (= med sekvester) a.k.a. kronisk osteomyelitt
  3. Frakturrelaterte infeksjoner med implantat eller osteosyntese

Akutt osteomyelitt 

Bakgrunn

Skyldes oftest hematogen spredning og er som regel monobakteriell. Hos voksne er hyppigste manifestasjon vertebral osteomyelitt (=spondylodiskitt). Omtalen av akutt osteomyelitt er her fokusert på spondylodiskitt, men vil også gjelde for akutt osteomyelitt i andre knokler.

 

Staphylococcus aureus er hyppigst isolerte mikrobe, dernest streptokokker, enterokokker, gramnegative stavbakterier, Cutibacterium acnes, anaerober. Mykobakterier i selekterte grupper og Brucella og Coxiella fra endemiske områder.

 

Klinikk

Klinisk bilde domineres av fokale smerter. Feber og septisk forløp hos halvparten av pasientene, sjeldnere ved lavvirulente mikrober. Nevrologiske utfall fra medulla eller nerverot kan forekomme, hyppigere ved affeksjon av thorakale og cervikale nivåer enn lumbosakralt.

 

Diagnose

Forhøyet CRP og SR har høy sensitivitet ( >90 %) og god negativ prediktiv verdi. Leukocytose sees hos halvparten. Vurder fokus for hematogen spredning (obs! endokarditt).

 

Billeddiagnostikk

MR columna med gadoliniumkontrast har sensitivitet og spesifisitet >90 % ved spondylodiskitt, og vil også kartlegge epidurale og paravertebrale abscesser. Ved kontraindikasjon mot MR utføres CT columna med kontrast og ev. PET.

 

Mikrobiologisk- og patologisk diagnostikk

Essensiell for målrettet og riktig behandling. Antibiotika bør være seponert minimum 5 dager før mikrobiologisk diagnostikk dersom klinikken tillater det.

  • Blodkulturer legges hos alle.
  • CT-veiledet biopsi av affisert virvel utføres med mindre det allerede er oppvekst i blodkultur. Se egen prosedyre i e-håndbok (dokumentid 100092). Biopsi skal sendes til:
    • Mikrobiologisk avd.: Min. 2 stk. biopsier i sterilt glass med isoton NaCl (maks. 5 ml). Dyrkning og evt. generell bakteriell DNA-påvisning (PCR) og S. aureus DNA. Informer lab dersom mulighet for Tbc eller Brucella.
    • Avd. for patologi for histomorfologisk vurdering, biopsi i formalin.
    • Nye blodkulturer skal legges i løpet av første timen etter utført biopsi.

 

Ved manglende vekst, eller kun vekst av hudflora (koagulase-negative stafylokokker, C. acnes, difterioder), gjør man ny biopsitaking. Dersom fortsatt ikke påvist mikrobiell etiologi etter to representative biopsier, men kliniske, biokjemiske, radiologiske og histomorfologiske funn forenelig med osteomyelitt, kan man gi empirisk behandling som dekker vanligste mikrober.

Behandling akutt osteomyelitt 

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

 

Høydosert, baktericid antibiotikum. Antibiotika gis initialt intravenøst. Hos pasienter med sikker klinisk og biokjemisk respons etter 2 ukers intravenøs behandling kan man gå over til peroral behandling med medikamenter som har god biotilgjengelighet, vevspenetrasjon og påvist følsomhet. Trimetoprim-sulfametaksol, klindamycin, kinoloner, rifampicin, fucidin og linezolid er midler som er egnet for peroralt bruk. Se tabell under. Se egne kapitler for behandling av Tuberkulose (Behandling) og Brucellose (Behandling).

 

Total behandlingstid

Totalt 6 uker hos pasienter med sikker klinisk og biokjemisk respons. Pasienter med MRSA-infeksjon, ikke drenerbare epidurale- eller paravertebrale abscesser eller med alvorlig komorbiditet (diabetes, ESRD, cirrhose) regnes som høyrisikopasienter og bør ha 8 - 12 ukers total behandling.

 

Etiologi

Initial i.v. behandling (min. 2 uker)

P.o. vedlikeholdsbehandling (min. 4 uker)

Kommentar

S. aureus, meticillinfølsom (MSSA)

Kloksacillin 2 g x 4-6

Dikloksacillin 1 g x 4

Trimetoprim-sulfametoksasol 3 tab x 2

Klindamycin 300 mg x 4

Linezolid 600 mg x 2

Fucidinb,c 500 mg x 3

 

Ved biofilm:

Rifampicina,c,e,f 300-450 mg x 2

OG

Ciprofloksacina,b 500-750 mg x 2 (alternativ: Trimetoprim-sulfametazol 3 tab x 2)

Dersom kontraindikasjon mot kloxacillin: ceftriakson/cefotaxim, vankomycine eller daptomycin.

S. aureus, meticillinres (MRSA)

Vankomycine 15-20 mg/kg x 2

Som for MSSA

 

Streptokokker (alfa- og betahemolytisk)

Cutibacterium acnes

Benzylpenicillin 3 g x 4-6

 

 

Amoksicillind 750 mg x 3

Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tab x 2

Dersom redusert penicillinfølsomhet: 3. gen cephalosporiner eller vankomycin.

Ved cutibacteriuminfeksjon er doksylin et bedre alternativ til amoksicillin enn trimetoprim-sulfametoksazol

Enterokokker, penicillinfølsom

Ampicillin 2 g x 4-6

Amoksicillind 750 mg x 3

Linezolid 600 mg x 2

 

Enterokokker, penicillinresistente (ARE)

Vankomycin 15-20 mg/kg x 2

Linezolid 600 mg x 2

 

Enterobacteriales

Cefotaksim 2 g x 3

Trimetoprim-sulfametoksazol 3 tab x 2 Ciprofloksacin 500-750 mg x 2

Dersom resistensbestemmelsen tillater det, skift til smalere intravenøs behandling (ampicillin, aztreonam)

Dersom ESBL: karbapenem

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidim 2 g x 3

Ciprofloksacin 500-750 mg x 2

 

Anaerober

Metronidazol 1 g x 1

Metronidazol 500 mg x 3

 

Ikke påvist x 2

Start direkte på p.o. behandling

Klindamycin 300 mg x 4

+

Ciprofloksacin 750 mg x 2

 

aVelegnet ved infeksjon i biofilmdannelse

bKombinasjon fucidin + ciprofloksacin frarådes grunnet antagonisme

cFucidin og rifampicin kan ikke gis i monoterapi, og må alltid kombineres med et annet medikament (fare for resistensutvikling)

dBrukes kun ved lav MIC for penicillin.

eKombinasjon rifampicin + vankomycin frarådes pga. antagonisme

fKombinasjonen rifampicin + gentamicin frarådes ved S. epidermidis

 

Indikasjoner for kirurgi

Epidurale abscesser eller store paravertebrale abscesser bør dreneres, kontakt respektivt nevrokirurg eller intervensjonsradiolog/gastrokirurg mtp på drenasje. Ved spondylodiskitt med større affeksjon av mellomvirvelskiven og/eller virvelkorpus uavhengig av abscessdannelse eller nevrologiske utfall, kontaktes ortoped ved vakthavende ryggkirurg.

 

Kirurgi er indisert ved progredierende nevrologiske symptomer, økende deformitet eller instabilitet i columna. Kirurgi bør vurderes ved vedvarende positive blodkulturer uten andre foci eller økende smerter til tross for adekvat antibiotika.

 

Oppfølging

  • Pasienten skal vurderes klinisk og med akuttfase-parametere hver andre uke etter iverksatt behandling og fram til behandlingslutt.
  • MR vil vise inflammatoriske forandringer i benvev/benmarg lenge etter at infeksjonen er sanert, og er dermed ikke egnet som kontroll av forandringer i benvevet. MR skal kun tas dersom klinisk eller biokjemisk mistanke om behandlingssvikt, eller dersom det er behov for kontroll av paravertebrale eller epidurale abscesser.
  • Ved store skjellettdestruksjoner kan akseforhold i columna vurderes med konvensjonell røntgen av columna etter behandlingsslutt.

Kronisk osteomyelitt 

Bakgrunn

Oppstår som følge av hematogen spredning, eksogent påført infeksjon (traume, operasjon), eller spredning fra tilliggende bløtdels- eller leddinfeksjon. Polymikrobiell infeksjon påvises i >25 %. Kronisk osteomyelitt er i hovedsak en kirurgisk sykdom som ofte krever gjentatte inngrep.

 

Klinikk

Det kliniske bildet domineres av lokal smerte, ev. hevelse og/eller rubor samt sekresjon (fistel). Feber er et sjeldent symptom, CRP normal hos ca. 50 %, men SR oftest forhøyet.

 

Diagnose

Bildediagnostikk er nødvendig for lokalisering og utbredelse av benaffeksjonen (MR, CT, evt. PET og konvensjonell rtg.)

  • MR har høy sensitivitet, men kan være falsk positiv som følge av benmargsødem sekundært til omliggende bløtdelsinfeksjoner uten at det foreligger infeksjon i benvevet.
  • CT vil best kartlegge skjellettskader og påvise sekvester.

 

Benbiopsi tatt gjennom steril hud.

  • Antibiotika bør være seponert minimum 5 dager før biopsitaking.
  • Biopsien skal sendes til bakteriologisk (evt. også mykobakteriell) undersøkelse (dyrkning, generell DNA-påvisning (PCR) og Staphylococcus aureus DNA) og histologisk undersøkelse. Soppdyrkning er aktuelt i spesielle situasjoner.
  • Biopsier via fistelgang eller tilgang gjennom huddefekt må unngås. Mikrobielle diagnose bør ikke baseres på vekst i fistelsekret ( >30 % diskordans).

 

Behandling kronisk osteomyelitt

  1. Kirurgi er en forutsetning for vellykket resultat. Alt de-vitalisert vev må eksideres og fremmedlegemer fjernes så langt det er kirurgisk tilgjengelig.
  2. Antimikrobielle behandling basert på dyrkningsfunn. Startes umiddelbart postoperativt etter fullstendig debridement og eksisjon av nekrotisk vev.
  • Forutsatt god kirurgisk revisjon gis i.v. betalaktam i anslagsvis 2 uker som ved akutt osteomyelitt. Dersom ikke optimal kirurgi er mulig kan i.v. behandling vurderes forlenget til min 4 uker.
  • Valg av antibiotika som for akutt osteomyelitt (se tabell over), men husk mulighet for polymikrobiell etiologi inkl. anaerober.
  • Dersom man etter gjentatte forsøk ikke lykkes med å få påvist etiologisk agens, og den kliniske mistanke til osteomyelitt er sterk, kan empirisk behandling med klindamycin kombinert med ciprofloksacin vurderes

 

Behandlingslengde

Minimum 6 uker etter fullstendig kirurgisk debridement. Dersom ikke fullstendig debridement er mulig, skal det behandles i minst 12 uker før man vurderer seponering.

Frakturrelatert osteomyelitt 

Bakgrunn

Osteomyelitt i tilslutning til ortopediske implantater og osteosyntesemateriell. Hematogen spredning eller inokulasjon fra omliggende vev eller åpen fraktur. Stafylokokker (S. aureus og KNS) vanligste mikrober, deretter streptokokker, enterobacteriales og pseudomonas. Anaerobe bakterier som Cutibacterium acnes vil også kunne gi infeksjon, særlig ved inngrep i rygg og skulder. Gram-negative forekommer ved inngrep i hofte/bekkenregion. Infeksjon etter initial åpen faktur med omfattende vevsskade øker risikoen for infeksjon med gram-negative, anaerobe og miljømikrober.

 

Diagnostikk

Mikrobiologisk agens-påvisning i prøve tatt ved kirurgisk revisjon minst 5 dager ette seponert antibiotika. Minimum 5 dype prøver til dyrkning, helst i tilslutning til implantatet eller av nekrotisk ben.

 

Behandling

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

 

Grundig kirurgisk revisjon er nødvendig for vellykket resultat og antibiotikabehandling alene vil ikke være tilstrekkelig. Implantat bør fjernes og muligheten for dette styrer behandlingsstrategien:

  1. Ved tilhelet fraktur: Implantatet fjernes initialt, gi deretter osteomyelittbehandling i 6 uker (se behandling av Akutt osteomyelitt over)
  2. Ved ikke-tilhelet fraktur:
    • Implantatet kan fjernes senere. Gi suppresjonsbehandling inntil implantatet fjernes. Valg av antibiotika som ved osteomyelitt. Antibiotika seponeres når frakturen er tilhelet, implantatet fjernes etter antibiotikafritt intervall på 14 dager, og det tas nye dyrkningsprøver peroperativt
    • Implantatet kan ikke fjernes. Bruk en implantatbevarende strategi. Forutsetninger er tidlig infeksjon (< 4 uker), stabilt implantat, mulighet for god bløtvevsdekning og ikke mulig å fjerne implantatet senere (innenfor 1 år). Det forutsettes at påviste mikrober kan behandles med oralt biofilmaktivt regime (se tabell over) i minimum 6 uker tilsvarende proteseinfeksjon med protese til stede.
    • Refiksering av fraktur med helt eller delvis skifte av implantat. Dersom nytt implantat må settes inn i infisert område velges antibiotikabehandling etter samme prinsipper som ved implantatbevarende kirurgi, eller som 2-seanse -seanse med og reimplantasjon av protese etter 6 - 8 uker.

 

Empirsk behandling

  • Dersom hemodynamisk påvirket pasient: Kloksacillin 2 g x 4 og gentamicin 6 mg/kg x 1 pre-operativt.

 

  • Per-operativt etter prøvetaking:
    • Vankomycin i.v. 30 mg/kg/døgn (evt. tillegg av kloksacillin dersom systemisk påvirket pasient)
    • Dersom initial åpen fraktur med utbredt vevsskade: Piperacillin/tazobactam 4 g/0,5 g x 4

Meldingsplikt ved påvist tilfelle (pneumokokker, GAS, GBS, samt MRSA og andre multiresistente bakterier) 

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen. Alternativt kan meldingsskjema fylles ut i DIPS med papirkopier i posten til hhv. MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).