lymfom 186a: Polar Bear R-pola-miniCHP arm B, rituksimab iv lymfom_186a.pdf

R-MINI-CHOP versus R-MINI-CHP in combination with polatuzumabvedotin, as primary treatment for patients with diffuse large B-cell lymphoma, ≥80 years, or frail ≥75 years – an open label randomized Nordic Lymphoma Group phase III trial - NLG-LBC7 (POLAR BEAR)

Hovedutprøver: Julian Hamfjord (UXHAJU@ous-hf.no)

Deltagende sentra:

Diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL) hos eldre ≥ 80 år (≥ 75 hvis skrøpelig)

Kurintervall: 21 dager. Det planlegges i alt 6 kurer

• Protokollen anbefaler 5-7 dager med prednisolon 50-100 mg daglig som monoterapi før start av kjemoterapi, vurderes individuelt.
• Tilfredsstillende væskebalanse
• Eventuell infeksjon må være under kontroll
• Kardiologisk vurdering. Se for øvrig protokoll.

Før første kur: Ingen spesifiserte kurkriterier

Før senere kurer: nøytrofile ≥ 1,0, trombocytter ≥ 100 x 10⁹/L

Full hematologisk status før hver kur. Ved første kur: Tumorlyseprøver flere ganger daglig etter behov.

Blodprøvekontroll (hematologisk status) dag 8 og 15 i syklus 1 og 2, deretter dag 10 (± 2 dager) i syklus 3-6.

• Før første kur: Deksametason 4 mg po/iv (eller et annet kortikosteroid i tilsvarende dose) kvelden før kurstart og 1 time før rituksimab.
• Før hver dose rituksimab: Paracetamol 1 g po og cetirizin 10 mg po (alternativt deksklorfeniramin 5 mg iv) gis 30-60 min før rituksimab. Første dose prednisolon gis 30-60 min før rituksimab
• Før polatuzumabvedotin: Det er ikke nødvendig med ny premedikasjon hvis det gis på samme dag som rituksimab. Hvis det gis uten forutgående rituksimab: Gi antihistamin (cetirizin 10 mg po eller deksklorfeniramin 5 mg iv) og paracetamol 1000 mg po minst 30 min. før.

Moderat emetogenisitet. Ondansetron 8 mg x2 (prednisolon er en del av kuren)

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Furosemid, ved tegn på væskeretensjon, gi furosemid 10-20 mg iv
• Munnskyll (NaCl 10 ml x 4) og fluorskylling (10 ml) om kvelden
• Allopurinol 300 mg x 1 fra dagen før behandlingsstart til dagen før start av kur nr. 2.
  Ved allergi mot allopurinol: Febuxostat 120 mg x 1.
• Rasburicase (Fasturtec) vurderes ved nedsatt nyrefunksjon og / eller andre årsaker til økt risiko for tumorlyse som massiv benmargsaffeksjon / store tumormasser
• Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim-sulfa 80 mg/400 mg, 1 tabl. daglig, eventuelt dapson 100 mg daglig ved allergi mot trimetoprim-sulfa
• Profylakse mot herpes zoster:Valaciklovir 500 mg x 2, eventuelt aciklovir 200 mg x 3
• Ulcusprofylakse: H2-reseptorantagonist (ranitidin/famotidin avhengig av tilgjengelighet) eller protonpumpehemmer

• Pegfilgrastim gis som profylakse, 6 mg dose (= en ferdigfylt sprøyte) 24-96 timer etter avsluttet kur, alternativt filgrastim 5 µg/kg x 1 sc dag 4-11.

• Ingen spesiell hydrering knyttet til kuren, men obs! tumorlyserisiko ved første kur.
• Polatuzumabvedotin: Bruk infusjonssett med 0,2 µm filter
• Ved første kur: Tilstrekkelig væsketilførsel, vanligvis 3000 ml/m²/24 timer, balanseres mot eventuell nedsatt toleranse pga. komorbiditet
• Følg tumorlyseparametre og væskebalansen nøye

Rituksimab iv:

• Lege og anafylaksiberedskap skal være tilgjengelig ved 1. kur

• Allergiske straks-reaksjoner (proteinutløst) er meget sjeldne og kommer vanligvis umiddelbart etter oppstart av infusjonen
• Langt hyppigere er bivirkninger i form av frostanfall/frysninger/blodtrykksfall og bronchospasmer som kommer etter en tid (15-90 min.). Dette skyldes cytokiner frigjort ved henfall av sirkulerende tumorceller
• Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling
• Rituksimab-posen må behandles forsiktig for å unngå skum i posen

• 1. rituksimab (og ved alvorlig komplikasjon ved forrige infusjon):
  • Fyll infusjons-settet med rituksimab før du begynner
  • Vurder langsom infusjon av NaCl (500-1000 ml). Bruk treveiskran ved sideskyll.Pasienten skal overvåkes den første timen, og tilses hyppig under hele infusjonen
  • BT og puls måles før start, hvert 15. min den 1. timen av infusjonen deretter hver time (eller ved endringer) til avslutning av rituksimab-infusjonen
  • Startdose 50 mg/t (25 ml/t) de første 60 min som deretter økes med 50 mg/t (25 ml/t) hvert 30. minutt (maks dose 400 mg/t (200 ml/t)
  • Dersom pasienten får bivirkninger som BT-fall, frostanfall, feber og dyspné, stoppes infusjonen og lege tilkalles. Når symptomene er forsvunnet, kan infusjonen startes igjen med 50 % dosehastighet. Dersom ingen bivirkninger oppstår, økes hastigheten med 50 mg/t (25 ml/t) hvert 30. minutt
• Ved milde infusjonsrelaterte reaksjoner ved forrige rituksimab, vurder om opptrappende hastighet skal benyttes:
  • Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
  • Start med 50 ml/t i 15 min,  100 ml/t i 15 min, 300 ml/t i 15 min. Dersom ingen komplikasjoner, øk igjen til maks hastighet (totalvolum x2 ml/t)

• 2. rituksimab og senere (dersom forrige infusjon er gitt uten komplikasjoner):
  • Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
  • Gis over 30 min

Etter protokoll. Obligatorisk etter 3 kurer, deretter 6 uker etter avsluttet behandling, deretter 6 og 12 måneder etter avslutning.

Rituksimab og prednisolon skal ikke dosejusteres.

Ved langvarig nøytropeni/trombocytopeni (ANC < 1,0 x 10⁹/L eller trombocytopeni < 100 x 10⁹/L etter dag 28) eller ved nøytropen feber kan de øvrige medikamentene dosereduseres i henhold til følgende tabell (fra protokoll s. 20):

For eventuell dosejustering av polatuzumab vedotin av andre årsaker, se protokoll s. 21-22.

Doksorubicin: Skilles ut i urin og avføring

Syklofosfamid: Skilles hovedsakelig ut i urin, men også noe i avføring
Rituksimab: Skilles ut i urin

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Doksorubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder deksrazoksan (Savene) (kur felles 001), ev. kirurgi Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk

Rituksimab er ikke vevstoksisk/ vevsirriterende

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Doksorubicin:Benmargsdepresjon og nøytropen feber. Akutt og kronisk kardiotoksisitet. Under infusjonen, og noen timer til døgn etterpå, kan det oppstå ledningsforstyrrelser med arytmier og i sjeldne tilfeller perikarditt -og myokardittsyndrom med akutt stuvningssvikt. Disse reaksjonene er som regel forbigående.
Kvalme og brekninger. Mukositt/stomatitt. Rødfarget urin ved første vannlatninger etter infusjon.
Hårtap: Ja, parykkbehov.

Syklofosfamid: Hemoragisk cystitt kan forekomme, benmargshemning, kvalme, brekninger, diaré, magesmerter, alopesi

Polatuzumab vedotin: Infusjonsrelaterte reaksjoner er vanlige. Benmargsdepresjon, nøytropen feber. Magesmerter, kvalme, diaré, forstoppelse. Feber, frysninger, fatigue.

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Rituksimab:

Cytokine release syndrome: Frysninger, stivhet, flushing, urticaria, angioødem, halsirritasjon, trykk for brystet, dyspné eventuelt bronkospasmer og hypotensjon sees i varierende grad ved første infusjon. I alvorlige tilfeller kan pasienten utvikle alvorlig tumorlysesyndrom og lungeinfiltrat (fare for multiorgansvikt).

Benmargsdepresjon: Nøytropeni, trombocytopeni. Alle normale B-celler forsvinner i 3-6 måneder etter behandlingen, substitusjon med immunglobulin kan bli nødvendig.

Hjerte: Pasienter med kjent coronar-sykdom eller hjertesvikt kan utvikle arytmier, og må overvåkes nøye.

Lunger: Hoste, sinusitt, bronkitt

Muskel/skjelett: Myalgier, arthralgier

Gastrointestinale: Kvalme, anoreksi, diaré, dyspepsi

Metabolske: Hyperglykemi, LD-stigning, elektrolyttforstyrrelser

Nervesystem: Synsforstyrrelser, svimmelhet, parestesier, agitasjon

Pasientinformasjon - medikamentell behandling - lymfom