Anestesi ved kraniotomi i bakre skallegrop

Tumor bakre skallegrop, suboccipitalt, dekompresjon av trigeminus, Arnold Chiari malformasjon

Se PR13867 for generelle retningslinjer ved anestesi for tumor cerebri.

1-4 timer

Kirurgi foregår nær senter for regulering av sirkulasjon, respirasjon og temperatur. Blødningsrisiko fra store kar. Venøs luftemboli. TCR (trigeminocardial refleks).

Mage- eller sideleie med hodet i 3 punktstøtte.

Obs fleksjon av nakke som kan gi redusert venøs drenasje og ødemutvikling i tungen.

Se til at det er minimum 2 fingerbredders avstand mellom hakespiss og øvre del av sternum. For å unngå bittskade på tungen, og avklemt tube kan en rull med fuktede kompresser, alt. bitekloss plasseres mellom tennene.

CPP (=MAP-ICP) ca 60 ±10mmHg. CPP kan økes ved å øke MAP og/eller redusere ICP (>15mmHg er forhøyet). Unngå systolisk BT <90mmHg og SaO2 <92% hos voksne.

Ved normalt ICP er en tommelfingerregel å ikke senke MAP mer enn 20-30% av utgangstrykk.

Ved GCS under 7 vurder høyere CPP (70-80 mmHg). Ved akutt høyt ICP se PR43937. 

• EKG, pulsoksymeter, TOF, arteriekran (lokalbedøvelse), ventrikkelsonde, blærekateter med timediurese og temp.måler, blodvarmer, Eye pads
• Min 3 venekanyler hvorav minst én i str 1,8mm/16G, CVK kun på indikasjon.
• BIS/EEG-monitorering (settes på etter at 3-punktsstøtte er på og navigasjon er gjort).

Innledning anestesi

Merk deg nevrologisk status, utfall etc for sammenligning postoperativt.

Ved innledning: god preoksygenering, og unngå store blodtrykksvingninger.

Sjekk tubeleie og koblinger ved leieendring og før tildekking.

Antibiotikaprofylakse – se operasjonsmelding. Obs pencillinallergi!

Ved elektive kraniotomier

TIVA/TCI med Propofol og Remifentanil, muskelblokker som førstevalg. Sevoflurane/Remifentanil kan vurderes ved normalt ICP.

Ved bruk av gass skal MAC være < 1, da høyere MAC vil gi uønsket cerebral vasodilatasjon.

Skal MEP benyttes peroperativt (motor evoked potential) vil muskelblokker og gass kunne ødelegge for nervemonitoreringen. I disse tilfellene brukes kun TIVA/TCI uten muskelblokker. Se PR59199.

Vedlikehold av anestesi

Dyp anestesi og 100% muskelrelaksasjon med Rocuronium/Esmeron™, TOF 0 perioperativt til lukking av dura. Tilstreb lav-normale BIS-verdier på 40 til 50 under inngrepet.

Ventilasjon

I utgangspunktet normoventilasjon, unngå hypoventilasjon, helst PaCO2 4-4.5 kPa (obs diskrepans mellom EtCO2 og pCO2).

Kirurg kan enkelte ganger be om CO2 i nedre området ved vanskelige operasjonsforhold, følg da med på EtCO2 og pCO2 på blodgass.

Sirkulasjon

OBS plutselige forandringer i BT/puls (eks bradykardi) grunnet kirurgi som er nær hjernestamme. Det vil og kunne være fare for luftemboli, derav viktig å holde pasienten normovolem.

Tegn på luftemboli vil være plutselig fall i EtCO2, desaturering og evt. sirkulasjonskollaps.

Ved mistanke om dette – gi 100 % O2 og umiddelbar beskjed til kirurg. Hodeenden senkes i samråd med operatør. Tilkall anestesilege om denne ikke er på stue.

Ved langvarig kirurgi kontroller elektrolytter og vurder blodprodukter.

Obs diurese – fare for dia insipidus (spesielt postoperativt)

Sterioder: kontinuèr medroldose med solu-medrol i.v., ved for eksempel 16 mg medrol gi 20 mg solumedrol i.v. til faste tider.

Mannitol etter avtale med kirurg.

Avslutning

Planlegges i samråd med nevrokirurg ut fra preoperativ tilstand og peroperativt forløp, spesielt mtp blodtrykksgrenser. Unngå store blodtrykkssvingninger, også hypotensjon.

Viktig å unngå hosting og pressing på tube ved ekstubasjon grunnet blødningsfare.

Ved behov Morfin 0,1 mg/kg ca 20 min før vekking. TCI Propofoltarget settes på 0 rett etter at 3-punktsstøtte er tatt av. Remifentanil kan gjerne gå på lav target inntil ekstubasjon for å unngå hosting på tube.

Pasienter som er operert i bakre skallegrop skal i utgangspunktet overvåkes på oppvåkningen til neste morgen. Operatør kan i forhold til gjennomført prosedyre gjøre unntak.

Overvåkning av bevissthet, sirkulasjon og ventilasjon.

Unngå hypotensjon og hypoventilasjon (fri luftvei!)

Hypertensjon behandles med Trandate i.v. Tommelfingerregel er systolisk BT< 160 mmHg.

Lett hevet hodeende 30 - 45°. Evt. tilkobling og justering av ekstern drenasje.

Smertestillende etter forordning

Kontinuere evt sterioder, antibiotika etter avtale med kirurg.

Hvis bevissthetsreduksjon, hypertensjon, arytmi og eller respirasjonsproblemer oppstår postoperativt: vurder umiddelbart mulighet for hematom og kompresjon av medulla.

(Nb! Pasientene er ofte hypertensive første døgn etter kirurgi i bakre skallegrop)

Styringsmål skal dokumenteres i MetaVision.