Gi en oppsummering av European Society of Endocrinology sin klinisk retningslinje. På enkelte punkter tilpasset norske forhold.

Turners syndrom (TS) rammer 1 av 2000 - 4000 jenter. Tilstanden skyldes helt eller delvis mangel av et kjønnskromosom: 45 X (monosomi, 40 - 50%) eller 45X/46XX (mosaikk, 15 - 25 %). Iso-, ring- eller Y-kromosomfragmenter kan også forekomme. Mosaikk gir mildest fenotype.

De fleste diagnostiseres i barne- og ungdomsår på bakgrunn av kortvoksthet, primær amenoré og manglende pubertetsutvikling. Hos voksne kvinner bør tilstanden mistenkes ved amenoré, menstruasjonsforstyrrelser og redusert fruktbarhet.

23 - 50 % har medfødte hjerte-karmissdannelser, særlig koarktasjon av aorta (7-18 %), bicuspid aortaklaff (15-30 %), dilatasjon av aorta ascendens og forlenget aortabue. Medfødt hjertefeil, aortarot-dilatasjon, hypertensjon og 45X gir økt risiko for aortadisseksjon hos unge kvinner.

Det er økt forekomst av forlenget QT tid.

Hypertensjon forekommer hos 60 % og det er overhyppighet av redusert glukosetoleranse og diabetes type 2. Livslengden er noe redusert, hovedsakelig som følge av iskemisk hjertesykdom og slag.

1/3 har hørselstap. Aldersbetinget hørselstap rammer 10-15 år tidligere enn hos friske.

Det er økt forekomst av nyre- og urinveismissdannelser.

30-50 % har autoimmun hypotyreose uavhengig av karyotype. Andre autoimmune sykdommer forekommer hyppigere enn hos friske (hypertyreose, cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom, diabetes type 1).

20 - 80 % har lett forhøyede leverprøver, særlig gamma-GT. Funnet er sjelden assosiert med alvorlig leversykdom men risikoen for chirrose er økt (RRx6).

Lav benmasse, som ubehandlet gir økt risiko for lavenergifrakturer.

De aller fleste kvinner med TS har normal IQ men dyskalkuli, konsentrasjonsvansker og problemer med å tolke sosiale koder forekommer.

Stigmata som kan forekomme:

• Lav høyde, relativt korte ekstremiteter
• Kort hals, lateral halsfold, lavt hårfeste i nakken
• Liten underkjeve og munn, tilsynelatende høy gane
• Epicantus, ptose, stor avstand mellom øynene, strabisme og brytningsfeil.
• Bred thorax, økt intermammilær avstand
• Cubitus valgus, kort IV metacarp, genu valgum
• Scoliose, kyfose
• Mange nevi, vitiligo, alopeci, dysplastiske negler

Alle med klinisk mistanke om TS og/ eller funn forenlig med primær ovarialsvikt (lav østradiol og høy FSH) av ukjent årsak bør utredes for TS. Normal FSH utelukker ikke tilstanden. Måling av AMH kan da være nyttig.

Diagnosen stilles ved kromosomanalyse / karyotyping.

Ved klinisk mistanke om kromosomtilstand, men negativ kromosomprøve i blod, anbefales hudbiopsi.

Ved virilisering uten påvist Y-kromosomateriale foreslås henvisning til genetisk veiledning eller å kontakte laboratoriet for utvidet analyse.

Når diagnosen er bekreftet eller ved overgang til voksen-oppfølging:

• BT, KMI, livvidde
• FSH, LH, østradiol, Hb, glukose, HbA1c, ALAT, ALP, GT, kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, triglycerider, natrium, kalium, kalsium, albumin, kreatinin, vitamin-B12, folat, 25-OH-vitamin D, TSH, fritt-T4, anti-TPO
• Utredning av cøliaki på klinisk mistanke
• Ekkokardiografi, MR av hjertet og EKG.
• Audiometeri
• Ultralyd nyrer
• DXA (BMD underestimeres hos kortvokste)
• Rask henvisning til gynekolog ved mulig fertilitetspotensiale eller spørsmål knyttet til fertilitet.

Målet er å gjennomgå pubertet med normal vekst av uterus, bevare sekundære kjønnskarakteristika, unngå postmenopausale symptomer, oppnå adekvat benmasse, forebygge osteoporose og oppdage og behandle sykdommer og avvik som kan redusere livskvalitet og livslengde.

• Veksthormonbehandling og ev. oxandrolon i barnealder for å øke slutthøyden
• Pubertetsinduksjon i regi av barnelege, endokrinolog eller gynekolog med gradvis opptrappende transdermalt 17-beta-østradiol (Estradot plaster 25 ug/24 timer) og tillegg av gestagen
  • Barn 40-60 kg: 4,2 ug (1/6 plaster/12 timer om natten) med gradvis opptrapping hver 6. - 9. måned ila 3 - 3,5 år. Etter 2 år tillegg av gestagen (Provera 10 mg 10-12 dager pr måned)
  • Hos voksne kan startdosen være høyere, f. eks 6,25 ug (1/4 plaster/24 timer) med opptrapping hver 6 mnd. ila. 2-2,5 år. Etter 1,5-2 år eller ved gjennombruddsblødning tillegg av gestagen for å fremkalle menstruasjonsblødning og beskytte mot endometriehyperplasi. For rask opptrapping / tillegg av gestagen kan gi mindre optimal brystutvikling
• Substitusjonsbehandling med kjønnshormoner til naturlig alder for menopause tilbys alle dersom det ikke foreligger klare kontraindikasjoner. Ved urogenitale symptomer til tross for østrogensubstitusjon kan tillegg av lokalt østrogen være nyttig

Det mangler evidens vedrørende preparat, administrasjonsform og dose. Foretrukket østrogenpreparat er 17-beta-østradiol, med transdermal administrasjon. Kvinner med intakt uterus må i tillegg ha gestagen enten som intermitterende behandling, per oralt eller som vaginalt, eller som hormonspiral. Alternativt kan Trisekvens benyttes. Kvinner som ikke har graviditetsønske og bevart fertilitet anbefales prevensjon. Kombinasjons p-pille gir sannsynligvis ikke optimal utvikling av uterus og mindre gunstig effekt på skjelett enn substitusjon med østradiol. Valg av behandling tilpasses kvinnens ønsker med sikte på best mulig etterlevelse. Det er ingen konsensus om dose, men mange anbefaler relativt høy dose østradiol (100 µg plaster eller 2 (-4) mg i tablettform). Dosering individualiseres med utgangspunkt i effekt som kan variere.

• Kvinner med hjerte- karmissdannelser følges av kardiolog. Ved aortadilatasjon og/ eller bicuspid aortaklaff informeres kvinnen om symptomer på aortadisseksjon med råd om rask legekontakt ved symptomer. Kvinner med dilatasjon av aorta ascendens med aorta size indeks (ASI) > 2,0 cm/m2 følges tett. Behandling kan inkludere aggressiv BT kontroll, inkludert betablokker, og treningsrestriksjoner (se guidelines)
• Barnløshet. Spontan graviditet forekommer hos 2-5 %. Kvinner med restovarialreserve har ofte raskt fallende fertilitet. Eggdonasjon er et etablert alternativ i utlandet. Nedfrysning (kryopreservering) av stimulerte oocytter eller ovarievev er en mulighet men er foreløpig ikke tillatt i Norge.
• Ved graviditet er det økt risiko for aortadisseksjon og ruptur. Risikofaktorer: aortadilatasjon, bicuspid aortaklaff, koarktasjon av aorta, forlenget aortabue og/ eller hypertensjon. Kvinnen bør utredes med ekko og MR av hjerte i god tid før graviditet. Graviditet frarådes ved ASI > 2,5 cm/m2 eller ASI 2,0 – 2,5 og en eller flere risikofaktorer. Det er viktig med god BT-kontroll (< 135/85) hos alle. Kvinnen bør følges av multidisiplinært team som inkluderer kardiolog
• Individualiserte livsstilsråd med tanke på å redusere overvekt og annen risiko for type 2 diabetes og hjerte-karsykdom.
• Kvinner som har Y-kromosom materiale skal henvises til bilateral ooforektomi grunnet risiko for gonadoblastom
• Sikre tilstrekkelig inntak av kalsium og vitamin D. Osteoporose behandles etter vanlige retningslinjer

Kvinner med Turners syndrom har / kan ha behov for vurdering og ev. oppfølging hos gynekolog, endokrinolog, kardiolog, ØNH-lege, gastroenterolog, dermatolog, genetiker, oftalmolog, odontolog og psykolog. Fastlegen eller spesialister med spesiell interesse for dette kan kooridnere oppfølgingen. Det bør foreligge en plan for oppfølging:

• Årlig kontroll av hormonbehandling, vurdering av risiko for hjertekarsykdom med måling av BT og KMI
• Hb, TSH, fritt-T4, glukose, HbA1c, ALAT, ALP, gamma-GT, bilirubin, Na, K, kreatinin. Kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol og triglyserider dersom minst en risikofaktor for hjertekarsykdom. Vitamin-B12, folat, 25-OH-vitamin D og kalsium hvert 2.-3. år. Lav terskel for utredning av cøliaki
• Audiometri minst hvert 5. år hos alle
• Ekkokardiografi og MR av hjertet før ev. graviditet og ved utvikling av hypertensjon
• Dersom ingen kardiovaskulær patologi ved diagnose: Ekkokardiografi hvert 10ende år
• DXA når østrogensubstitusjon vurderes avsluttet og hvert 5. år etter seponering