Sikre rasjonell utredning og behandling ved feokromocytom/paragangliom før henvisning til kirurgi, samt videre oppfølging.

Tumorer utgående fra kromaffine celler deles inn i:

• Feokromocytomer (80–85 %) lokalisert i binyremarg eller ekstraadrenalt og er vanligvis adrenalinproduserende.
• Paragangliomer lokalisert i sympatiske eller parasympatiske ganglier på hals og skallebasis. Sympatiske paragagnliomer produserer ofte noradrenalin (NA), mens de parasympatiske sjelden er sekretoriske.

Kimbanemutasjon kan påvises hos minst 40 % og ytterligere 30–40 % av svulstene har somatiske mutasjoner i de samme genene. Maligne svulster opptrer i 10–15 % av tilfellene, hyppigst ved paragangliom og SDHB-mutasjoner. Insidensen er beregnet til 0,8 per 100 000 med debut hyppigst i 40–50 årene og det er lik forekomst hos kvinner og menn.

Symptomer skyldes hovedsakelig sekresjon av katekolaminer. Hypertensjon (ev. paroxysmal), anfall med hodepine, svette og palpitasjoner er den klassiske triaden, men også tremor, dyspnoe, blekhet, generell svakhet, anfall med panikkangst, ortostatisme, insulinresistens. Feokromocytom kan være asymptomatisk særlig de som oppdages som ledd i familiescreening. I dag blir feokromcytom hyppigst oppdaget tilfeldig ved billeddiagnostikk på en annen indikasjon.

Malignitet er definert ut fra metastaser, lymfeknuter, skjelett, lever eller lunger. Patologisk PASS-score sier noe om malignitetsrisiko. Pasienter med arvelig disposisjon for feokromocytom og paragangliom kan ha multifokal sykdom uten at det betyr metastatisk sykdom.

Utredning er aktuelt ved klinisk mistanke, kjent familiær forekomst, og ved funn av binyreincidentalom med tetthet > 10 Houndsfield enheter eller ved hetrogen struktur.

Blodprøver

Plasma-metanefrin/p-normetanefrin har svært høy sensitivitet (96–99 %), noe lavere spesifisitet (80–100 %). Forhøyde verdier bør kontrolleres etter 20 minutter i liggende stilling, fastende og helst uten å ha tatt medikamenter som kan påvirke resultatet siste uke. Sympatomimetika (efedrin, amfetamin, kokain, kaffe, nikotin) og enkelte legemidler (SNRI, SSRI, TCA, alfablokkere, dihydropyridin, labetalol, L-dopa, paracetamol) kan gi forhøyede verdier. Det er høyere grenseverdi for p-normetanefrin hos eldre. Forhøyet p-metoksytyramin (nedbrytingsproduktet til dopamin) er assosiert med paragangliom og noe økt risiko for malign svulst. Ved tvil om diagnosen kan klonidin suppresjonstest utføres - se Klonidintest.

Bildediagnostikk

CT binyre, eventuelt utvidet til abdomen, er førstevalg for å lete etter feokromocytomer. Typisk CT funn er en hypervaskulær tumor med tetthet > 30 HU med inhomogen struktur, cyster og nekroser. Typisk utseende for feokromocytom vektlegges fremfor biokjemisk diagnostikk som kan være normal. Ved store tumorer ( > 5 cm), tumor hos pasient med SDHB mutasjon, forhøyet metoksytyramin, eller der man mistenker multifokal tumor eller metastaser anbefales ¹⁸F-DOPA-PET-CT eller ⁶⁸Ga-DOTATOC-PET-CT. ¹²³I-MIBG-SPECT scintigrafi er en alternativ men mindre sensitiv undersøkelse, gjøres primært om en skal behandle metastatisk sykdom med MIBG.

Gendiagnostikk

Vi anbefaler genetiske testing av alle med feokromocytom. De vanligste mutasjonene finnes i sukksinat dehydrogenase (SDHD og SDHB), von Hippel-Lindaus sykdom (VHL), multippel endokrin neoplasi type 2 (MEN2; RET) og nevrofibromatose von Recklinghausen (NF1) (Tabell 1). Disse inngår i nevroendokrintumor genpanel, se genetikkportalen. Ved funn av mutasjon er familieutredning indisert.

Forkortelser: GIST, gastrointestinal stromatumor; MEN, multippel endokrin neoplasi; NF nevrofirbromatose; PGL, paragangliomsyndrom; VHL, von Hippel Lindaus sykdom; PHTP primær hyperparatyreoidisme.

Behandling er primært adrenalektomi/tumorreseksjon, helst laparoskopisk. Ved bilaterale tumores (spesielt ved MEN2 og VHL) kan barksparende kirurgi vurderes, men ikke ved SDHB mutasjon som disponerer for malignitet. Preoperativ behandling med alfablokker og adekvat salttilførsel er nødvendig for å utvide den kontraherte karsengen og forhindre hypertensive kriser peroperativt og alvorlig hypotensjon før og etter at tumor er fjernet. Vurder innleggelse for tett monitorering av puls og blodtrykk og for ev. å kunne gi intravenøs væske.

De to vanligste alternativene er

• Fenoksybenzamin er en nonselektiv, non-kompetitiv α-blokker. Oppstart 10–14 dager preoperativt, startdose 10 mg x 1–2, økes med 10–20 mg hver 2–3. dag (doseres etter hvert x 3). Måldose 1 (-2) mg/kg. Kapslene kan knekkes og granulat kan gis per sonde.
• Doxazosin er en selektiv og kompetitiv α1-blokker. Startdose 4 mg, økes til inntil 56 mg/dag.

Doseøkning av α-blokker inntil blodtrykk < 130/80 og systolisk blodtrykk > 90 stående. Obs, det er viktigere å trappe opp til adekvat dose, enn at blodtrykksmålet er nådd ved enkelt kontroll. Husk rikelig drikke og saltinntak. Er det vanskelig å nå måldose pga. ortostatisme bør i.v. saltvann gis, 2–3 liter daglig.

Vanlige bivirkninger av begge medikamenter er ortostatisme, nesetetthet, tretthet, reflekstakykardi.

Tillegg av betablokkade gis dersom takykardi, men først etter adekvat α-blokkade er oppnådd, for eksempel propanolol 10 mg x 4 eller metoprolol 50–100 mg x 1.

• Nifedipin eller amlodipin kan legges til dersom ytterligere blodtrykksreduksjon er nødvendig.
• Ved akutt hypertensiv krise kan en gi phentolamin (Regitin) 100 mg i 500 ml glukose 50 mg/ml, 1 mg/min., 1–5 mg i.v. Alternativt fenoksybenzamin gitt på sonde. Nitroprussid/nitroglycerin kan gis i tillegg.
• Kombinert alfa og betablokker skal ikke brukes.
• Pasienten skal ha siste dose α-blokker kvelden før operasjon, eller om morgenen operasjonsdagen om inngrepet skjer etter kl. 12.
• Det er viktig at det gis rikelig isoton NaCl i.v. perioperativt.

Nært samarbeid med anestesilege anbefales. Postoperativt må blodtrykk, hjerterytme og blodsukker følges nøye de første 24 timene, da det er fare for hypotensjon og hypoglykemi.

• Alle pasienter bør følges i minimum 10 år med kontroll med måling av p-metanefriner etter 2–3 måneder postoperativt, deretter årlig.
• CT/MR/scintigrafi gjøres ved tegn til residiv. Livslang oppfølging skal tilbys alle med familiær forekomst og/eller paragagliom, ung pasient (< 20 år ved diagnose), tumordiameter > 15 cm. Pasienter med påvist somatisk mutasjon må følges med tanke på andre manifestasjoner (se Tabell 1 ovenfor).
• Andre pasienter følges årlig i minst 10 år.
• 6–16 % av pasientene med benigne tumores utvikler residiv i løpet av 10 år, men residiv kan forekomme senere.
• Alle pasienter bør få målt p-metanefriner 2–3 måneder postoperativt, deretter årlig. CT/MR/PET-CT gjøres ved tegn til residiv eller dersom katekolaminene i utgangspunktet var normale. En alternativ biomarkør er kromogranin A, som kan være nyttig om katekolaminene har vært normale.