Grunnfalangfrakturer

Falangfrakturene er de hyppigst forekommende frakturene. Behandlingsresultatet avhenger av frakturens stabilitet, lokalisasjon og evt. ledsagende bløtdelsskader. Det er derfor viktig å kjenne hvilke frakturer som er stabile og som kan behandles konservativt og hvilke som er ustabile og bør opereres. Dog har de aller fleste av falangfrakturene god prognose ved konservativ behandling. Noen av falangfrakturene har større risiko for adheransedannelse og reduserte bevegutslag. Dette skyldes anatomien hvor skjelettet er innhyllet av glidevev (bøyesener og strekkeseneapparatet). I tillegg tåles forkortning av falangene dårligere enn av metakarpene. Dette betyr at behandlingen av ustabile frakturene krever forsiktig og nøyaktig håndtering.

Behandlingsprinsipper inklusive mobiliseringen er dels hentet fra Greens Operative Hand Surgery og dels hentet fra AO Surgery Reference.

Frakturer i distale del av grunnfalangen hos voksne dreier seg oftest om kondylfrakturer.

Kondylfrakturene inndeles i: Udislokerte unikondylære frakturer Dislokerte unikondylære frakturer Bikondylære eller kominutte kondylfrakturer Volare eller dorsale luksasjonsfrakturer

Udislokerte unikondylære frakturer er antatt ustabile og konservativ behandling kan medføre dislokasjon og inkongruens i leddflaten. Derfor behandles disse stort sett operativt. Hvis man av ulike grunner likevel velger konservativ behandling, må dette være i samvalg med pasienten som også må være inneforstått med risikoen for dislokasjon og at en forsinket operasjon kan medføre at man ikke får bruddet anatomisk på plass. Man legger i såfall kamgips og følger pasienten med ukentlige røntgenkontroller.

Dislokerte unikondylære frakturer behandles best operativt med enten lukket reponering og fiksasjon med 2-3 Kirschner pinner eller interfragmentær skruefiksasjon med to skruer på 1,3 eller 1,5 mm om frakturfragmentet er 2,5 - 3 x større enn diameteren på skruene. Skruene skal gå i ett med corticalis.

På lateralbildet fremkommer den store dislokasjonen av det unikondylære fragmentet. Frakturen er pinnet med to tverrpinner for å samle leddflaten og én pinne for å sikre fragmentet mot skaftet.

Om man ikke kommer i mål med lukket reponering, velges åpen reposisjon og fiksasjon med tilgang mellom sentralslippen og lateralbåndene. Fiksasjon av frakturfragmenter som beskrevet over.

Pasienten får en kamgips på operasjonsstuen. Oppstart med mobilisering etter 5-7 dager med aktive øvelser med tilpassing av ortose med ekstensjonsstilling av PIP-leddet til bruk mellom øvelsene. Ved pinnefiksasjon er pinnefjerning anbefalt etter 3-4 uker.

Lang kamgips, som inkluderer PIP og DIP. Foto: © Anna-Birgitte Aamot.

Hos non-complient pasient beholdes kamgips videre til pinnefjerning.

Bikondylære frakturer er nesten alltid dislokerte og ofte kominutte og derav operativ tilnærming. Frakturen kan forsøkes lukket reponert på operasjonsstuen, men oftest er det i behov av åpen reponering. Hvis åpen reponering er uhensiktsmessig grunnet knusningsgraden av frakturen, kan midlertidig ekstern fiksasjon være berettighet.

Fiksasjon som for unikondylære frakturer. Gis en kamgips på operasjonsstuen. Oppstart med mobilisering kan være hensiktsmessig å avvente til 2 uker postoperativt. Deretter aktive øvelser med tilpassing av ortose med ekstensjonsstilling av PIP-leddet til bruk mellom øvelsene som for unikondylære frakturer. Ved pinnefiksasjon er pinnefjerning anbefalt etter 3-4 uker.

Volare og dorsale frakturer i caput er alltid ledd i en luksasjonsfraktur, og behandles operativt med en kompressjonsskrue.

Skaftfrakturene kan være tverr, skrå, spiral eller kominutte. Spiral- og skråfrakturer er den vanligste frakturen i grunnfalangen. Volar aksefeilstilling > 15-20°, forkortning > 2 mm eller rotasjonsfeilstilling aksepteres dårlig.

Behandlingen for udislokerte og stabile skaftfrakturer i grunnfalangen er konservativ.

Hvis pasienten ikke har smerter gjennom bevegbuen av den aktuelle fingeren kan pasienten gis en fingerkobling. Alternativt kan man legge en skinne som flekterer MCP-leddet i 70° og holder IP-leddene strake frem til smerteplagene gir seg. Denne kan evt. gå over håndleddet og holde dette ekstendert i 30-40° Alternativt kan man be håndterapeutene legge en ortose med tilsvarende immobilisering. For pasienter som er non-compliant legger man en gips i funksjonell bandasjestilling med 70° fleksjon i MCP og nesten full ekstensjon i IP-leddene.

Det må uansett immobiliseringsmetode tas ukentlige røntgenkontroller etter 1, 2 og 3 uker for å følge med at frakturen ikke endrer stilling under behandlingsperioden. Dislokering under behandlingen gjør at man må vurdere operasjon.

Dislokerte frakturer kan ofte reponeres til anatomisk stilling og kan bli stabile i denne stillingen. Disse immobiliseres videre i gips.

Tverrfrakturer

Reponeres ved å flektere MCP-leddet maksimalt for å stabilisere det proksimale fragmentet, og flekter så distale del for å korrigere den dorsale akseknekken. Vær nøye med å sjekke rotasjonsforholdene.

Tverrfraktur i grunnfalangen. Typisk har denne en dorsal akseknekk.

Samme fraktur reponert og gipsimmobilisert, men hvor gipsen er åpen volart og tillater fleksjon av fingeren. Frakturstillingen holdes grunnet "tensionband"-prinsippet.

Etter reponeringen immobiliseres frakturen med en ekstensjonsblokkerende gips (se foto under).

Ekstensjonsblokkerende gips. Det legges en kamgips med 30°ekstensjon i håndleddet, maksimal fleksjon i MCP-leddene og som er åpen volart slik at fingrene kan flekteres. Bør supplere med fingerkobling på grunn- og midtfalangnivå. Foto: © Anna-Birgitte Aamot.

Ved maksimal fleksjon i MCP-leddene vil strekkeapparatet fungerer som tension band som bibeholder reposisjonen hvis grunnleddet flekteres maksimalt. Gipslasken bør inkludere nabofinger og man bør også bruke fingerkobling for å bidra til å holde frakturstillingen. Se forøvrig illustrasjon vedr. Attelle fonctionelle, AO Surgery Reference.

Mobilisering med aktiv fleksjon av fingrene oppstartes ila få dager for å redusere risikoen for stivhet og adheranser. IP-leddene skal kunne beveges fritt med fingerkobling til nabofinger. Supervisert håndterapi og persontilpasset ortose bidrar til et optimalisert forløp.

Det er nødvendig med ukentlige røntgenkontroller for å utelukke dislokasjon i behandlingsforløpet og tilkommet rotasjonsfeilstilling. Gipsskinnen/ortosen fjernes etter 3 uker, men fingerkoblingen beholdes i ytterligere 2-3 uker.

Om lukket reponering ikke fører frem bør man pinnefiksere frakturen for unngå malunion med redusert bevegelsesutslag og pseudoclawing.

Komplikasjoner

Brudd som tilheler med med volar angulering på > 25° kan medføre malunion med redusert bevegelsesutslag og pseudoclawing. Brudd som tilheler med rotasjonsfeilstilling kan gi saksing av den aktuelle fingeren og funksjonsnedsettelse. Disse frakturene bør derfor opereres.

Typisk dorsal angulering av en fraktur i grunnfalangen behandlet med fingerkobling.

Pseudoclawing. Foto: Hebe Désirée Kvernmo.

Spiral- og skråfrakturer

Reponeres. Hvis bruddet vurderes stabilt, vil frakturen etter reponering immobiliseres i en kamgips med stilling som angitt over, men hvor gipsen IKKE klippes opp volart som for tverrfrakturene.

Lang kamgips, som inkluderer PIP og DIP. Foto: © Anna-Birgitte Aamot.

Kontrolleres ukentlig med klinisk undersøkelse av rotasjonsfeilstilling og oppfølgning av akser ved samtidige røntgenkontroller. Immobiliseringsstillingen er lik den for tverrfrakturer (se over). Imidlertid starter man IKKE med tidlig mobilisering siden dette ofte resulterer i re-dislokasjon. Gipsen kan fjernes etter 3-3,5 uker.

Deretter mobilisering i en gips som for stabile frakturer med en åpen kamgips alt. hanskeortose hvor tension-band prinsippet benyttes i ytterligere to uker avhengig av klinisk tilheling. Det bør være lav terskel for å endre behandlingsstrategi (til kirurgi) hvis frakturen dislokerer i behandlingstiden. Dog kan en lettgradig supinasjon i pekefinger og pronasjon i lillefinger aksepteres for videre konservativ behandling.

Hanskeortose hvor tension-band prinsippet anvendes. Foto: © Kristin Melby Olsen.

Disse frakturene krever som regel operativ behandling.

Tverrfrakturer

Perkutan pinning

Antegrad pinning for å unngå pinner i nivå med PIP-leddet. Pinningen kan være utfordrende. Reposisjonsteknikk som over. Kan opereres med ulike pinningteknikker, med Kirschnerpinner på 1.0-1.4 mm.

Åpen reposisjon og osteosyntese

Noen ganger må man konvertere til åpen reposisjon. Frakturen holdes reponert vha. en reposisjonstang. Mens de aller fleste frakturene kan fikseres vha pinner, kan intern fiksasjon være å foretrekke der man ønsker tidlig mobilisering, som f.eks. ved ledsagende seneskader eller i spesielle pasientpopulasjoner som idrettsutøvere, som har behov for å raskt kunne komme tilbake i trening. Man kan da benytte plate og skruer eller IM hodeløse skruer (oftest benyttet på den lillefingerens grunnfalang grunnet fleksibiliteten i MCP-leddet).

Gips og etterfølgende mobilisering

Kamgips anlegges. Ved første kontroll etter 5-7 dager får pasienten en ekstensjonsblokk-gips eller ortose i funksjonell stilling som over, hvor aktiv MCP- og IP-leddsbevegelighet tillates. Pinnene fjernes etter 3,5-4 uker. Deretter fingerkobling i 2 uker.

Spiral- og skråfrakturer i grunnfalangen

Perkutan pinning eller perkutan skruefiksasjon

Disse frakturene lar seg oftest greit reponere hvis de blir operert i løpet av 1 uke og kan fikseres med perkutan pinning eller skruefiksasjon. Ved pinning benyttes 2-3 Kirschnerpinner på 1.0-1.4 mm. De plasseres i rett vinkel på frakturspalten og så langt fra hverandre som mulig, med tak på begge sider av frakturen. For å oppnå optimal stabilitet bør pinnene ikke plasseres helt parallellt i forhold til hverandre. Etter pinningen ber man pasienten aktivt bøye og strekke fingrene. Ved feilrotasjon omplasseres pinnene. Det er ikke gunstig å gjøre mer enn 2-3 forsøk på lukket pinneplassering siden dette kan medføre en hoven finger og potensielt adheranseproblematikk. Konverter derfor tidlig til åpen fiksasjon.

Dislokert og ustabil fraktur i grunnfalangen, lukket reponert og pinnefiksert.

Åpen reposisjon og skruefiksasjon

Ved problemer med å oppnå adekvat lukket reposisjon, må denne gjøres åpent. Man benytter midtaksial tilgang. Tilgangen holder strekkeseneapparatet inntakt og uforstyrret, samtidig som man oppnår innsyn til laterale del av falangen og den delen av corticalis som er tykkest og mest stabil for osteosyntese. En alternativ tilgang er dorsal midtlinje som kan gi bedre innsyn, men økt risiko for adheransedannelser i strekkeseneapparatet. Fiksasjonen gjennomføres med pinnefiksasjon eller 2-3 interfragmentære skruer på 1,5 - 2 mm. Ved interfragmentær skruefiksasjon tilstrebes rigid fiksasjon slik at man kan starte tidlig mobilisering. For skruefiksasjon må bruddflaten være > 2 x diameteren på benet. Skruenes plassering bør alltid tilstrebes minst to skruediametere fra frakturlinjen og nedsunket teknikk for å unngå forstyrrelser i seneglidningen. Etter fiksasjonen sys periost tilbake. Det er tilstrekkelig med stor bandasje de første 3-5 dagene. Ved skruefiksasjon av frakturen bør man komme i gang med tidlig mobilisering, og mellom treningsøktene ha ortose som opprettholder fleksjon i MCP og strake IP-ledd. Ved pinnefiksasjon fjernes disse etter 3-4 uker.

Dislokerte og ustabile frakturer kan være vanskelig å pinnefiksere. Hvis bruddflaten er < 2 x diameteren på benet, må frakturen platefikseres.

De komminutte frakturene er som regel åpne, vanskelig å behandle og oftest assosiert med bløtdelsskader. Ved større skader er man i behov av å oppnå tilstrekkelig lengde og rotasjon for å kunne håndtere bløtvevsskadene også. Her kan man forsøke pinnefiksasjon, platefikasjon og ekstern fiksasjon avhengig av hva som er tilstrekkelig for å kunne stabilisere frakturen. Her bør man i forkant vurdere graden av forurensing med tanke på valg av osteosyntesemateriell. Kirurgi er nesten alltid nødvendig. Plateosteosyntese krever at man tilstreber stabil osteosyntese slik at pasienten kan mobiliseres tidlig for å redusere risikoen for adheranseproblematikk.

Svært splintret fraktur etter sagskade. Ved slike skader er det bløtdelene som avgjør sluttresultatet mere enn selve frakturen. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Hvis skaden er svært kontaminert bør man vurdere ekstern fiksasjon. Frakturen reponeres under anleggelse av fiksatøren og denne beholdes i ca 4 uker. Oppstart med intensiv rehabilitering og trening, og deretter kan man eventuelt ha behov for tenolyse og kapsulotomi når bruddet og bløtvevene er tilhelet.

Proksimale intraartikulære frakturer inndeles i: Mindre, udislokerte avulsjonsfrakturer Dislokerte avulsjonsfrakturer

Mindre, udislokerte avulsjonsfrakturer i kollateralligamentfestet på grunnfalangen kan behandles med fingerkobling.

For skade av pekefingerens radiale kollateralligament (RCL) anbefales dog en hanskeortose som på foto under.

Ortose for en RCL-skade på pekefingerens grunnledd. Foto: © Synnøve Misund Rese.

Ortosen hindrer drag mot ulnart i MCP-leddet slik at ligamentet ikke arrer på med forlenging/arrvev (se forøvrig kapittelet om Luksasjoner og ligamentskader i hånden).

Ved en komplett avulsjon av radiale kolleteralligament på pekefingeren vil pekefingeren svikte slik at pasienten ikke klarer nøkkelgrep. Ha derfor lav terskel for operasjon av komplette RCL-skader!

Dislokerte avulsjonsfrakturer. For både pekefingeren og de øvrige fingrene bør man ved dislokerte avulsjonsfrakturer av kollateralligamentfestet operere med åpen reposisjon og fiksasjon med K-pinner eller skruefiksasjon siden disse kan påvirke leddfunksjonen.

Husk at rotasjonen ikke remodelleres, og brudd med rotasjonsfeilstilling bør reponeres og pinnes. Korreksjon under vekst er også svært begrenset for radioulnar feilstilling.

Falangeale collumfrakturer sees oftest hos barn, oftest som en tverrfraktur etter klemskader i dør eller idrettsskader hvor caput dislokerer mot dorsalt. Røntgen front kan se tilforlatelig ut, og sidebilde er helt nødvendig for å fange feilstillingen. Collumdelen har ingen vekstsone og det er liten evne til remodellering.

Skaftfrakturer

Undersøkelse av barn kan være vanskelig. Man kan forsøke å ekstendere i håndleddet. Normalt skal fingrene da flektere og en evt. rotasjonsfeilstilling kommer til syne. Her et barn med tydelig akse- og rotasjonfeilstilling. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Dislokerte epifysiolyser må opereres. Der vekstsonen må krysses benytter man få og tynne K-pinner.

Gipsing av falangeale frakturer hos barn

Stabile brudd uten rotasjonsfeilstilling hos barn immobiliseres i kamgips i 3 uker fra midt på underarm til fingertuppene med 30° ekstensjon i håndleddet, 70° fleksjon i MCP-leddet og strake IP-ledd. Dette for å forhindre en sekundær dislokasjon som kan få følger for veksten, samt at compliance er vanskeligere i behandlingen av barn enn ved voksen pasient. Det kan av samme årsak være nødvendig å legge gipsen over albuen hos spesielt aktive barn.

Pasienten instrueres i ødemforebyggende øvelser, samt ubelastet bevegetrening av alle ikke-immobiliserte ledd fra skulderen og distalt. Dessuten informeres pasienten både muntlig og skriftlig om viktigheten av at bandasjen ikke strammer eller gir smerter. Pasienten henvises til ergoterapiavdelingen for instruksjon i øvelser. All opptrening starter med ubelastede øvelser. Husk at den håndkirurgiske bandasje og opptreningen er like viktige som kirurgien. Spesielle ADL-problemer eller hjelpemiddelbehov tas hånd om av håndterapeutene.

Se Håndfrakturer generelt, men det oppsummeres:

• Rotasjonsfeilstilling
• Vinkelfeilstilling
• Leddkontraktur
• Osteomyelitt