Regionalanestesi (RA)

Ikke overtal pasienter til RA, husk informert samtykke.

Absolutt kontraindikasjon

Infeksjon i innstikksområdet.

Relativ kontraindikasjon

Følgende medikamenter gitt innenfor den angitte tidsramme (forutsatt normal nyrefunksjon)

Hemostaseforstyrrelser

Vurder alle faktorer som påvirker hemostasen (medfødt sykdom, nedsatt nyrefunksjon, faktorsyntesesvikt, medikamenter). Ved høydose LMWH kan anti-Xa-nivået målt ≥4t etter siste dose være til hjelp. Hos pasienter med økt blødningsrisiko bør RA utføres av erfaren anestesilege og SA velges framfor epidural hvis mulig.

Tilstander som krever spesiell aktsomhet

Alvorlig aortastenose. Ved nevrologisk sykdom med utfall bør GA være 1. valg. Deformiteter eller patologi i columna gir økt komplikasjonsrisiko (ex Mb Bechterew, spinal stenose)og må vurderes ift. Indikasjon, evt. risiko ved GA. Korriger alltid hypovolemi før RA.

ESA sine guidlines for regionalanestesi og antikoagulasjon

Ha intubasjonsutstyr umiddelbart tilgjengelig. Gi evt. midazolam, alfentanil, propofol og/eller ketamin i anxiolytiske doser ved angst og smerte. Dokumenter metode, prosedyre (nålestørrelse, tilgang, nivå, antall stikk, blod, parestesier, LOR, kateterlengde inn fra hud), medikament, doser og øverste anesteserte dermatom ved SA og EDA. Hvis pasienten skal ha EDA eller perifert nervekateter til postoperativ smertelindring skal eget observasjonsskjema fylles ut.

Bradykardi

Behandles tidlig, spesielt ved høy spinal hos unge pasienter. Gi atropin 0,5 – 1 mg iv.

Hypotensjon

Gi væske, efedrin 5 – 10 mg iv. eller fenylefrin 0,1 mg iv. (1. valg når takykardi er uheldig, f.eks. ved coronarsykdom).

Nevrologiske utfall

Nevrologiske utfall som ikke kan forklares ut fra blokaden og/eller uvanlige sterke ryggsmerter, er infeksjon eller blødning inntil det motsatte er bevist. Konsulter erfaren anestesilege. Rekvirer ev. MR som øyeblikkelig hjelp. Pasienter med betydelige sensoriske og alle pasienter med motoriske utfall skal henvises til nevrolog.

Postspinal hodepine

Visittgang og journalnotat er obligatorisk. Ved moderate symptomer etter bruk av tynn nål gis væske og 1 – 2 tabl. fenazon-koffein. Ved sterke/persisterende symptomer kan det være indikasjon for blood patch: Sett 15 – 20 mL autologt blod epiduralt i samme/lavere nivå enn opprinnelig innstikkssted etterfulgt av 2 timer flatt sengeleie. Kan gjentas etter 24 timer.

Total spinal

Høy SA med uttalt bradykardi, alvorlig hypotensjon og insuffisient respirasjon. Behandlingen er symptomatisk, evt. intubasjon.

LAST/Lokalanestesi-intox:

se Håndtering av LAST / Lokal anestesi intox

Teknikk

Førstevalg for lokalisering av nerver er ultralyd. Bruk «NervBlock» program på maskinen og velg probe ut fra type blokade og dybde. Sikre at proben er rengjort før bruk. Steril gel og steril «Tegaderm» for single-shot blokader og sterilt «kondom» ved anleggelse av plexuskateter eller høye krav til sterilitet (nedsatt immunforsvar el. Lign.) Bruk eventuelt nervestimulator som guide dersom det er vanskelig å visualisere nervene. Start med 1 – 2 mA og 1 – 2 Hz og reduser strømstyrken gradvis når aktuell muskelbevegelse er identifisert. Målet er synlig muskelkontraksjon ved strømstyrke mellom 0,5 og 0,2 mA.

Obs.

Muskelkontraksjon ved strømstyrke under 0,2 mA indikerer intranevral plassering av nål/kateter. Hos tynne pas. med antatt kort vei inn til nerven, eller dersom nålen antas å stå nær nerven når stimulering starter, anbefales å begynne med strømstyrke 0,5 mA for å redusere ubehaget for pasienten. Deretter økes evt. strømstyrken.

Vær forsiktig med nervestimulering hos pasienter med brudd i innervasjonsområdet til nerven som stimuleres da muskelkontraksjon kan medføre bevegelse i bruddet og dermed smerter.

Indikasjon

TUR-B i SA hvor det skal brennes i nærheten av forløpet til n. obturatorius.

Teknikk

Etter anleggelse av SA legges pasient i ryggleie med beinet på aktuell side lett abdusert. Innstikk 2 cm lateralt og 2 cm caudalt for tuberculum pubicum mot nedre del av ramus superior og videre inn i foramen obturatum. Tilstreb maks. utslag i adduktorene og reduser gradvis strømstyrken til < 0,5 mA.

Dosering

10 – 15 mL lidokain 10 mg/mL.

Indikasjon

Per- og postop. analgesi vanligvis til barn < 10 år/30 kg ved inngrep under navlen.

Medikamenter

Ropivacain 2mg/ml. Forventet effekt er 4 – 6 timer.

Dosering

Sacrale dermatomer 0,5 mL/kg, lumbale 1 mL/kg og nedre thoracale 1,3 mL/kg. Totalt mengde lokalanestesi bør ikke overstige 40mg. Ved behov for større volum blandes lokalanestesi med 0,9 % NaCl. Totalvolum skal ikke overstige 30 mL.

Indikasjon

Langvarig kirurgi og/eller postop. analgesi.

Test

60 mg lidokain eller 15 mg bupivakain.

Kirurgi

Bolus: 12 – 20 mL bupivakain 5 mg/mL eller 15 – 25 mL lidokain 20 mg/mL med 5 µg adrenalin/mL. Bolus kan ev. tilsettes 50 – 100 µg fentanyl for økt effekt. Peroperativt påfyll: intermitterende bolus ca hver time bupivakain 5 mg/mL 5 mL evt infusjon.

Postoperativ analgesi

Voksne 6 – 15 mL/time, barn 0,2 – 0,3 mL/kg/time med standard EDA-blanding (maks. dose bupivakain til barn er 0,4 mg/kg/time). Alternativ til pas. > 1 år: 6 – 14 mL/time med ropivakain 2 mg/mL.

Indikasjon

Korte/middels lange inngrep nedenfor navlen. Hos 2 – 3 % av pas. går medulla til L_2-3, velg innstikk nedenfor.

Dosering

2 – 4 mL bupivakain 5 mg/mL. Grovt regnet gir hvert mg bupivakain kirurgisk anestesi i ca. 10 minutter. Bupivakain med glukose virker ca. 1 time kortere enn isobar bupivakain. Til inngrep beregnet til 1 – 1,5 timer er 2,5 – 4 mL lidokain 20 mg/mL uten konserveringsmiddel et alternativ til pasienter som ikke skal i benholdere. Hos høy-risiko pas. kan man gi 1 – 1,5 mL bupivakain 5 mg/mL tilsatt fentanyl 15 – 20 µg.

Tilsetting av opioider potenserer og forlenger sensorisk blokade. Vanlig dose morfin er 0,1 – 0,3 mg. Pas. må observeres 12 timer etter at dosen er satt. Respirasjonsdepresjon er sjelden, men vanlige bivirkninger er kløe og kvalme. Tilsetting av ≤ 20 µg fentanyl gir svært sjelden komplikasjoner eller bivirkninger.

Veiledende nålevalg

• < 30 år: Pencil point 27 G er førstevalg. Dersom Quincke skjæring benyttes skal denne gå i duras lengderetning). Introducer anbefales
• 30 – 60 år: Pencil point 25 G eller Quincke 27 G.
• > 60 år: Quincke 25 G.

Indikasjon

Postop. smertelindring. Kateteret bør plasseres tilsvarende dermatomet midt i såret. På voksne legges TEA før innledning.

Testdose

60 mg lidokain eller 15 mg bupivakain.

Standarddose

Avhengig av ønsket utbredelse og anestesidybde gis 4 – 10 mL bupivakain 2,5 eller 5 mg/mL eller standard EDA-blanding som bolus. Kontinuerlig infusjon med ca. 8 mL/time standard EDA-blanding (se og forslag til postoperativ dosering under LEA).

Maksimaldoser

*Reduser dosene til gamle pasienter pga. økt halveringstid.

Ved bruk av flere lokalanestetika samtidig må man regne med additiv effekt.

Enkelte inngrep har egne prosedyrer. Der er premedikasjon spesifisert.

Forøvrig gjelder følgende før SA/EDA:

Paracetamol

Voksne: T.Paracetamol 1- 2 g po

COX-II-hemmer

Voksne: T.Celebra 200-400mg

NSAIDs og COX-II-hemmere: unngås til pasienter med redusert nyrefunksjon (kreatinin clearance < 30ml/min) da den kan forverres og evt øke effekt av andre medikamenter som skilles ut via nyrene som LMWH, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban (og i noe mindre grad apixaban).

Både COX-II-hemmere og NSAIDs er forbundet med økt risiko for trombotisk kardiovaskulære hendelser. COX-II hemmere unngås derfor til noen pasientgrupper, se litteratur. Alle NSAIDs unngås som premedikasjon til pasienter som skal ha SA eller EDA grunnet NSAIDs effekt på plater/hemostase.