Blodsykdommer

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsning	Adm.tid	Beh.dager
*Δ Merkaptopurin (6-MP) )**	25 mg/m² (justeres individuelt)	po			Daglig
Δ Metotreksat	18-45 år: 500 mg/m² 46-55 år: 300 mg/m² 56-65 år: 150 mg/m² >65 år: 50 mg/m²	iv infusjon	500 ml NaCl 9 mg/ml	1 time Kl. 18	Dag 1
Δ Metotreksat	18-45 år: 4500 mg/m² 46-55 år: 2700 mg/m² 56-65 år: 1350mg/m² >65 år: 450 mg/m²	iv infusjon	1000 ml NaCl 9 mg/ml	23 timer kl. 19	Dag 1
Δ Metotreksat it	12 mg	it		Settes intratekalt	Dag 2
Kalsiumfolinat	15 mg/m² (1. dose, deretter etter skjema)	iv (ev. po fra dag 4)	100 ml NaCl 9 mg/ml	5 min	Start time 42 (dag 3), hver 6. time etter skjema. Det skal alltid gis minst 2 doser kalsiumfolinat
Δ PEG-asparaginase *(blod 018c)*	1000 IE/m²	iv	100 ml NaCl	1 time **) kl. 14	Dag 1

*) Merkaptopurin og HD MTX har synergistisk virkning og skal alltid gis samtidig. Hvis merkaptopurin har vært nullet pga. cytopenier skal det gjenopptas minimum tre dager før HD-MTX. Se også under dosejustering.

**) A2G-protokollen sier iv infusjon på en time. Etter et asparaginasefritt intervall, skal infusjonstiden forlenges til 2-3 timer, og det skal også gis premedikasjon, se nedenfor. Eventuelt kan infusjonstiden trappes ytterligere opp om ønskelig. Se «Supportive care recommendations» for A2G-protokollen datert 30.10.2021.

Behandling med PEG-asparaginase

Blodprøver / kurkriterier

Ikke signifikant infeksjon, diaré, mukositt eller effusjoner (pleuravæske, ascites, ødemer)
SVK som fungerer

Se aktuell protokoll for spesifikke kurkrav

Antiemetika

Moderat til lav emetogenisitet Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Anbefalt forebyggende kvalmebehandling: Ondansetron 8 mg x 2, dag 1 og 2. Første dose gis minst 1 time før oppstart av Metotreksat. Dersom pasienten tidligere har vært plaget med forsinket kvalme kan man ev. bytte til palonosetron 500 mikrog dag 1.

Tidfesting

Tidfestes til kl 14. Første dose Metotreksat gis kl 18.

Premedikasjon

Ingen rutinemessig

Før PEG-asparaginase hvis det har gått mer enn 2 uker siden forrige dose:

Hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 mg iv 30 min. før infusjonen
Antihistamin (cetirizin 10 mg po) 30 min. før infusjonen

Annen støttemedikasjon

Behandling med 6-MP skal kontinueres under kuren.
Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa skal nulles under kuren.
Unngå behandling med alle medikamenter som kan påvirke nyrefunksjon og/eller utskillelsen av MTX, for eksempel: aminoglykosider, protonpumpehemmere, NSAIDs og ev. andre.

Hydrering og pH urin

Prehydrering: NaCl 9 mg/ml, 1000 ml gis samtidig som Natriumhydrogenkarbonat 500 mmol/L, 350 ml. Startes 4 timer før kurstart (kl. 14), ev. før ved tidligere forsinket utskillelse av MTX.
Parallell hydrering/posthydrering ved HD-MTX: 4000 ml/døgn, kontinuerlig infusjon på 167 ml/t:
- Annenhver NaCl 9 mg/ml og Glukose 50 mg/ml tilsatt 10 mg furosemid, 60 mmol NaHCO₃ og 40 mmol KCl pr. liter. Blandes på post eller bestilles ferdigblandet fra apotek. Ved tilsetninger skal tilsvarende volum trekkes ut av posen, slik at grunnvolumet ikke endres
- Hydreringsposene (4x1000ml) kan blandes på post og seriekobles i Y-sett for ett døgn om gangen.
- Hydreringen fortsettes til S-MTX er ≤ 0,2 µmol/L.
- Hydreringsvæsken bør lysbeskyttes
Vekt x 2 daglig. Ved vektøkning > 2 kg, gi ev. 20-40 mg furosemid iv ekstra. Vurder behovet å måle væskebalanse.
Urin-pH skal være ≥ 7,0 før start av MTX-infusjonen og frem til S-MTX ≤ 0,2 µmol/L. Sjekk pH ved hver vannlating. Hvis pH < 7,0: Gi NaHCO₃ iv 500 mmol/L, 100 mmol (200 ml) på 30 minutter. Gjentas om nødvendig under kuren. MTX-dryppet skal i så fall ikke stoppes, bikarbonat gis på et annet løp.

Spesielle forholdsregler

Serumkonsentrasjon MTX og kreatinin:

S-MTX måles fra 23 timer etter start av MTX-infusjonen, og kalsiumfolinat startes 42 timer etter infusjonsstart og gis frem til S-MTX er ≤ 0,2 µmol/L. Doseres:

Se eHåndbok dok id: 56808: Høydose metotreksat (HD MTX) med kalsiumfolinatskjema

S-kreatinin skal tas 23, 36 og 42 timer etter start av MTX, ev. videre ved behov
Behov for intensivert/forlenget hydrering:
- Hvis S-kreatinin stiger med 50 %: Øk hydreringen med 50 %
- Hvis S-MTX på time 36 er ≥ 3,0: Øk hydreringen med 50 % (hvis det ikke er gjort før)
- Ved forsinket MTX-utskillelse: Vurder intensivert/forlenget væskebehandling
Svært forhøyet eller svært forsinket S-MTX: Indikatorer for alvorlig eller livstruende toksisitet ved HD-metotreksat er
- 23-timers S-MTX over (150-)250
- 36-timers S-MTX over 30
- 42-timers S-MTX over 10
- samt stigning i s-kreatinin på over 50% fra baseline.

Ved S-MTX over disse nivåene kombinert med nyresvikt som angitt skal man vurdere om det skal gis glukarpidase (Voraxase), helst innen 48t (maks 60t) fra oppstart HD MTX. Bruk av glukarpidase skal alltid diskuteres med bakvakt. Når Voraxase er gitt må lab som skal analysere S-MTX få beskjed. Ta telefonisk kontakt med farmakologilab (internnummer 71014) som er bemannet på dagtid 7 dager i uka og skriv også på rekvisisjonen at Voraxase er gitt.

OBS ved store doser kalsiumfolinat: Pga store mengder kalsium skal doser over 500 mg/m² administreres over minst 1 time, eller maks 50 mg/m²per minutt.

Intratekal injeksjon:

Det skal tas prøve til celletelling ved hver spinalpunksjon (sp-celler rekvireres i DIPS).
Se aktuell protokoll for prøvetaking, og prosedyre for Spinalpunksjon for diagnostikk og intratekal administrering av cytostatika

PEG-asparaginase:

Husk blodprøve til terapeutisk monitorering (TDM) av asparaginase.
- NB! Det er ekstra viktig at det tas prøve til TDM etter doser gitt med premedikasjon

Anafylaksiberedskap ved PEG-asparaginase: Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml im (ev. EpiPen^® 300 mcg/Emerade^® 500 mcg) og hydrokortison (Solu-Cortef^®) 100 mg iv
Pasienten må observeres i avdelingen i minimum 2 timer etter PEG-asp er administrert.
Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase må PEG-asparaginase senere erstattes med Erwinia-asparaginase (krisantaspase).
Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.
Hvis trc < 30 x 10⁹/L
ved planlagt intramuskulær injeksjon av asparaginase: trombocyttransfusjon først.

Evaluering

Benmargsundersøkelser etter protokoll

Dosejustering

Se ovenfor for aldersrelatert dosering.
Vi anbefaler å nulle trim-sulfa under HD-MTX (mange protokoller anbefaler dette, det finnes lite god dokumentasjon, men iht. A2G trenger man ikke nulle)
Dosereduksjon av HD-MTX er vanligvis ikke indisert ved tidligere nyresvikt eller cytopenier etter HD-MTX så lenge kurkrav er oppfylt.
Ved tidligere alvorlige cytopenier etter HD-MTX (nadir med nøytrofile < 0,5 og/eller trc < 50) kan man vurdere dosereduksjon av merkaptopurin.
Hvis nøytrofile faller til < 0,2 eller trc < 30 etter HD-MTX bør merkaptopurin nulles og ikke restartes før begge verdier igjen stiger over disse grensene.
Andre medikamenter som reduserer nyrefunksjonen eller har betydning for utskillelse av HD-MTX bør unngås (f.eks. aminoglykosider, protonpumpehemmere, NSAIDs)