lymfom_087.pdf

Non-Hodgkins lymfom, primært CNS-lymfom

Kurintervall: 14 dager. Det gis 5 kurer

*) Prokarbazin gis i kur 1, 3 og 5. Kur 2 og 4 gis uten prokarbazin. Prokarbazin forordnes i MetaVision/resept

Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50, ALAT < 150, albumin > 30, bilirubin < 25, kreatinin clearance > 50.

Daglige blodprøver: Dag 3 og evt 5 og 9: Glukose, Na, K, karbamid, kreatinin (andre blodprøver etter behov). Metotreksatkonsentrasjon, kreatinin og kalium måles 24, 36, 48 og 72 timer etter start av metotreksat. Bestilles når man har startet metotreksatinfusjon.

Tidfestes 4 timer før metotreksat skal gis, f.eks kl 14 når metotreksat gis kl 18 eller kl 08 når metotreksat gis kl 12.

Moderat/sterk emetogenisitet

Ondansetron 8mg x2 (dag 1-7 kur 1,3 og 5) og dag 1 for kur 2 og 4

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Ev. pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa (Bactrim) skal seponeres 3 dager før høydose mtx og gjenopptas når serumkonsentrasjonen går < 0,2 µmol/l
• Ev. protonpumpehemmer skal erstattes av H2-blokker
• Vurdere å seponere ev. paracetamol
• Furosemid 10-20 mg iv ved behov

• Kalsiumfolinat ordinereres i MetaVision. Administreres først 24 timer etter start av metotreksat, deretter hver 6. time til metotreksatkonsentrasjonen er ≤ 0,2 µmol/l, minimum 11 doser.
• De to første dosene (T 24 og T30): 80 mg kalsiumfolinat blandes i 100 ml NaCl 0,9 mg/ml og gis iv over 1 time.
• Videre doser (T36, T42, T48, T54, T60, T66, T72, T78, T84) 15 mg gis po hver 6. time.

• Kalsiumfolinat munnskyll (15 ml à 1 mg/ml)gis hver 6. time. Holdes i munnen i 1 minutt, spyttes ut og munnen skylles med vann.

• Måling av metotreksat-konsentrasjon gjøres 24, 36, 48 og 72 timer etter start av metotreksat-infusjon til plasmanivå er ≤ 0,2 µmol/l.
• Hydrering kan avsluttes når plasmanivå er ≤ 0,2 µmol/l dersom ikke annet er bestemt.

• Referanseverdier er: T24: < 15 µmol/l, T36: < 3,0 µmol/l, T48: 0,5 µmol/l og T72: ≤ 0,2 µmol/l.
• Sykepleier følger med på blodprøvesvar og kontakter lege dersom konsentrasjon er over referanseverdi.

• Hvis S-kreatinin stiger med 50 %: Øk hydreringen med 50 %  

• Forsinket utskillelse: Ved metotreksat-konsentrasjon over referanseverdiene har pasienten forsinket utskillelse. Lege kontaktes og følgende tiltak iverksettes:
  • Hydrering økes til 250 ml/t (6 liter/døgn) og kalsiumfolinat gis iv.
  • Ved metotreksatverdier opp til 2 µmol/l kan kalsiumfolinat økes til 30 mg iv (gitt som bolus).
  • Ved høyere verdier bør kalsiumfolinat gis som kontinuerlig infusjon (500 mg Kalsiumfolinat i 500 ml Glukose over 24 t).
  • Ved forsinket utskillelse måles konsentrasjonen daglig kl 08.00. Hydrering skal kontinueres og metotreksat-konsentrasjon måles til plasmanivået er ≤ 0,1 µmol/l.

• Kalsiumfolinatskjema - Høydose Metotreksat 2-6 timer

• Prehydrering: 250 ml natriumhydrogenkarbonat 500 mmol/l infunderes på 30 minutter

• Hydrering startes minst 3 timer før metotreksat: 3000 ml/døgn: NaCl 9 mg/ml/ glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol, 60 mmol NaHCO₃ og 10 mg furosemid/1000 ml væske. Blandes på post eller bruk standard hydrering 4. Gis med hastighet på 140 ml/t og fortsettes til p-mtx ≤ 0,2 µmol/l.

• Hydrering kan gis sammen med metotreksat, men er inkompatibel med vinkristin. Hydrering må derfor stoppes under vinkristin-infusjonen (hvis det ikke er separate lumen).
• Vinkristin kan gis før eller etter metotreksat (men ikke i samme løp som bikarbonat).
• Sjekk urin-pH – skal være ≥ 7,0 før start av mtx-infusjonen og gjennom hele kuren. Hvis pH < 7,0: Gi 50 mmol NaHCO₃ iv. på 30 minutter Urin-pH skal være ≥ 7,0 før start av mtx. Ved pH < 7: gi 50 mmol NaHCO₃ iv eller 2 g natrontabletter po. Urin-pH skal sjekkes minst 2 ganger daglig, oftere dersom pH ikke er ≥7.
• Mål nøyaktig væskeinntak (iv/po) og diurese ved første kur. Hvis det ikke har vært problemer med væskebalansen ved foregående kur(er), er vekt x 2-3 ofte tilstrekkelig. Måling av drikke og diurese - Væskeregnskapsskjema
• Hvis differansen i væskeregnskap > 600 ml/4 timer eller vektøkning > 2 kg, gis furosemid 20 mg iv.

Etter 5 kurer

Metotreksat er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk.

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Hovedsakelig renal.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Metotreksat: Skader på slimhinner med stomatitt, faryngitt, anoreksi, magesmerter, diare er viktigste bivirkning. Moderat benmargshemmende. Nyretoksisk ved høye doser, hydrering og alkalinisering viktig. Akutt pneumonitt med lungefibrose.

Prokarbazin: Benmargshemmende. Gonadetoksisk
Vinkristin: Perifere nevropati er viktigste dosebegrensende bivirkning. Parestesier. Hyporefleksi. Nervesmerter. Obstipasjon og tarmparalyse. Lite benmargshemmende og kvalmefremkallende

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Allergiske reaksjoner (infusjonsreaksjoner) ved medikamentell kreftbehandling

Pasientinformasjon - medikamentell behandling - lymfom